52例兒童慢性咳嗽臨床分析

劉劍萍

（攸縣婦幼保健院，湖南 株洲 412300）

兒童慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù) 4 周以上，而以咳嗽為唯一或主要癥狀且持續(xù)難愈的慢性咳嗽臨床診治較為困難[1,2]。臨床上常存在重復(fù)進(jìn)行不必要的輔助檢查及不合理使用抗生素的情況，影響患兒的生活質(zhì)量并增加家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為探討兒童慢性咳嗽的診治方法，提高臨床療效，我們對(duì)52例兒童慢性咳嗽分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)攸縣婦幼保健院2010年1月至2011年1月門診治療的52例兒童慢性咳嗽臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男30例，女22例，年齡8個(gè)月～14歲，中位數(shù)年齡5.8歲。其中＜3歲患者18例，4～6歲26例，7～14歲8例，病程5周～1.7年。所有患兒均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的我國兒童慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷方法

①詳細(xì)詢問病史、癥狀及體格檢查：詳細(xì)詢問患者發(fā)病時(shí)間、咳嗽癥狀及性質(zhì)、伴隨癥狀。上氣道咳嗽綜合征診斷很大程度上依靠患兒主訴：往往有咽喉壁黏液附著感、咽喉部滴流感等癥狀；咳嗽變異性哮喘臨床存在反復(fù)發(fā)作性的帶有刺激性的咳嗽，可伴有流涕、鼻塞癥狀；支原體感染患兒臨床出現(xiàn)反復(fù)干咳，但是沒有發(fā)熱癥狀；反復(fù)呼吸道感染患兒咳嗽反復(fù)發(fā)作無規(guī)律，可伴有發(fā)熱、咽痛癥狀；胃食管反流性咳嗽患兒臨床表現(xiàn)為夜間咳嗽，伴有溢奶現(xiàn)象。體檢檢查：給患兒做詳細(xì)體檢，特別是肺部聽診。反復(fù)呼吸道感染、支原體感染及咳嗽變異性哮喘患兒肺部聽診可聞及干、濕啰音，也可聽診正常，部分咳嗽變異性哮喘吸氣末肺部可聽到音調(diào)較短促的非典型的哮鳴音。②輔助檢查：給予患兒常規(guī)行血常規(guī)、胸片檢查，疑診上氣道咳嗽綜合征者行副鼻竇華氏位片、副鼻竇CT檢查及耳鼻喉科檢查；疑診咳嗽變異性哮喘者行過敏原檢測(cè)及肺功能檢查；疑診支氣管異物者行纖維支氣管鏡檢查；疑診支原體感染者檢測(cè)支原體抗體；疑診胃食管反流性咳嗽者行24h食管pH值監(jiān)測(cè)等輔助檢查。

1.3 治療方法

針對(duì)不同病因，采取不同的治療方法。對(duì)于咳嗽變異性哮喘患兒，使用糖皮質(zhì)激素及布地奈德混懸液霧化吸入治療，給予丙酸氟替卡松定量氣霧劑，每次125μg，早晚各1次。普米克令舒每次1mL（含布地奈德0.5mg），加生理鹽水至3～4mL，霧化吸入。舒喘靈1～2mg/d，分3～4次口服。酮替芬：0.5 mg，日2次口服；對(duì)于支原體感染患兒給予阿奇霉素10mg/（kg·d），連續(xù)服用3d后，停4d，療程3周；對(duì)于反復(fù)呼吸道感染患兒合理使用抗生素聯(lián)合匹多莫德等免疫調(diào)節(jié)劑治療，匹多莫德每次0.4g，日2次口服，連用兩周后減為每次0.4g，日1次口服，連續(xù)用藥60d。對(duì)于上氣道咳嗽綜合征，給予5例鼻竇炎患兒，給予在常規(guī)鼻炎治療，酌情使用沐舒坦及合理應(yīng)用抗生素。3例過敏性鼻炎患兒抗過敏治療，呋麻液滴鼻；對(duì)于胃食管反流性咳嗽患兒，給予睡眠時(shí)抬高床頭、少量多餐，同時(shí)口服促進(jìn)胃動(dòng)力藥物及制酸劑等治療方法。2例支氣管異物患兒經(jīng)支氣管鏡取出異物后癥狀緩解。

1.4 療效評(píng)估

治愈：咳嗽消失，咳嗽癥狀積分減少≥95%。顯效：咳嗽減輕，咳嗽癥狀積分減少≥70%以上，但低于95%。有效：咳嗽癥狀積分減少≥30%以上，但低于70%。無效：咳嗽無改善或加重，咳嗽癥狀積分無減少或減少不足30%。

2 結(jié) 果

2.1 患兒的病因分類

52例兒童慢性咳嗽患者中，支原體感染16例（30.8%），咳嗽變異性哮喘14例（26.9%），反復(fù)呼吸道感染9例（17.3%），上氣道咳嗽綜合征8例（15.4%），胃食管反流性咳嗽3例（5.8%），支氣管異物2例（3.8%）。不同年齡組患兒的病因分類見表1。

表1 不同年齡組患兒的病因分類 例（%）

2.2 患兒臨床療效

患兒治愈32例（61.5%），顯效10例（19.2%），有效5例（9.6%），無效5例（9.6%），治療總有效率為90.4%（47/52）。見表2。

3 討 論

兒童慢性咳嗽有多種病因，許多患兒在病因未明確前接受過度的治療及不必要的檢查。在臨床診治過程中，應(yīng)采取分步診斷程序，待病因明確后再行藥物治療。臨床上嬰幼兒慢性咳嗽常見病因?yàn)榉磸?fù)呼吸道感染，而學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童肺炎支原體感染以及咳嗽變異性哮喘為主。

表2 患兒臨床治療結(jié)果 例

咳嗽變異性哮喘為較為常見的兒童慢性咳嗽類型，是哮喘的特殊類型，其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是以氣道慢性炎性反應(yīng)和氣道高反應(yīng)為特征，與哮喘發(fā)病機(jī)制相同[3]。臨床特征是持續(xù)一個(gè)月以上的反復(fù)咳嗽，有夜間及清晨加重的趨勢(shì)，止咳藥物治療無明顯療效，但平喘藥可改善癥狀。本組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及布地奈德霧化吸入治療，糖皮質(zhì)激素在哮喘的治療中占有重要地位。它通過多種途徑發(fā)揮抗炎作用，通過抑制多種細(xì)胞因子等而抑制嗜酸性粒細(xì)胞的活性，抑制花生四烯酸代謝和血小板活化因子。釋放布地奈德霧化混懸液是目前唯一可用于霧化吸入的表面激素，具有良好的局部抗炎作用，與糖皮質(zhì)激素受體有高親和力。

由于小兒免疫系統(tǒng)功能不健全，呼吸道感染后氣道黏膜修復(fù)慢，反復(fù)感染可導(dǎo)致慢性咳嗽。因此對(duì)于反復(fù)呼吸道感染患兒合理使用抗生素基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療，給予合理營養(yǎng)并注意外部條件的改善。本組使用匹多莫德免疫調(diào)節(jié)劑，該藥是一種人工合成的免疫刺激調(diào)節(jié)劑，通過非特異性自然免疫、體液免疫和細(xì)胞免疫產(chǎn)生效應(yīng)。匹多莫德主要作用途徑：①增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬和殺傷作用；②調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群，降低和升高CD8+細(xì)胞至正常水平；③調(diào)節(jié)體液免疫、刺激B淋巴細(xì)胞增殖和抗體產(chǎn)生。因此匹多莫德可改善反復(fù)呼吸道感染患兒的免疫功能，加強(qiáng)免疫平穩(wěn)機(jī)制[4]。

本組學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童慢性咳嗽最常見的原因是支原體感染，近年來支原體在人群中的感染率呈逐年增加趨勢(shì)，是冬春季呼吸道感染的主要病原體。支原體感染臨床表現(xiàn)主要為慢性刺激性干咳，胸片可顯示雙肺不同程度的炎癥病變，嚴(yán)重時(shí)為點(diǎn)片狀影或間質(zhì)炎變。對(duì)于支原體感染感染患兒，阿奇霉素口服可獲得良好治療效果。阿奇霉素為第二代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，具有更強(qiáng)的抑制蛋白質(zhì)合成作用及細(xì)胞穿透性，半衰期長，臨床胃腸道不良反應(yīng)少，可提高兒童的治療依從性，提高療效[5]。

上氣道咳嗽綜合征是由于鼻竇分泌增多，倒流入咽喉及下呼吸道，刺激咳嗽感受器，通過神經(jīng)反射引起咳嗽[6]。兒童鼻竇炎一般是在過敏基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，常見病原有肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌等。治療上合理應(yīng)用抗生素4周左右，酌情使用沐舒坦及抗組胺藥物治療。本組1例上氣道咳嗽綜合征患兒同時(shí)合并腺樣體肥大，保守治療效果不理想，后行腺樣體切除術(shù)治療。當(dāng)腺樣體過度肥大并堵塞鼻咽部，建議手術(shù)切除之，以改善鼻腔引流，避免不良后果。對(duì)于胃食管反流性咳嗽患兒應(yīng)注重調(diào)整生活方式，睡眠時(shí)高枕、減肥、避免睡前進(jìn)食，同時(shí)口服奧美拉唑及多潘立酮等藥物治療，治療時(shí)間要求3個(gè)月以上。支氣管異物為少見的兒童慢性咳嗽原因，好發(fā)于嬰幼兒，嗆入氣道內(nèi)的微細(xì)異物很難被家長發(fā)現(xiàn)。治療方法為經(jīng)直接喉鏡下異物取出和經(jīng)支氣管鏡異物取出法。

在對(duì)兒童慢性咳嗽的治療中，應(yīng)重視合理使用抗生素。特別是反復(fù)呼吸道感染的患兒，因病情反復(fù)，抗生素的累計(jì)用量更大，導(dǎo)致患兒肝腎代謝負(fù)擔(dān)增大、增加細(xì)菌耐藥性及治療難度、易致菌群失調(diào)。近年來抗菌藥物的大量應(yīng)用導(dǎo)致病原菌的耐藥率逐漸升高，合理應(yīng)用抗菌藥物是治療時(shí)需考慮的重要前提[7]。在兒童慢性咳嗽診治中，應(yīng)采取分步診斷程序，根據(jù)病史、體征行相關(guān)輔助檢查確診有抗生素使用指征后，醫(yī)生應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇使用抗生素，抗生素可單用者不聯(lián)用，可用窄譜者不用廣譜，避免濫用抗生素。

治療兒童慢性咳嗽的藥物包括抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑等，目前尚沒有哪種藥物能有效緩解咳嗽癥狀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]。對(duì)兒童用藥應(yīng)重視藥物不良反應(yīng)可能對(duì)其造成的影響，應(yīng)慎重用藥[9]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）頒布的咳嗽診治指南中提出，不應(yīng)對(duì)慢性咳嗽患兒（特別是年齡較小的患兒）使用止咳藥及其他非處方咳嗽藥。美國兒科協(xié)會(huì)禁止在兒科應(yīng)用含可待因及美沙芬止咳藥，因?yàn)檫@些藥物沒有明確的療效，并伴有顯著的發(fā)病率和病死率[10]。

綜上所述，兒童慢性咳嗽病因復(fù)雜，采用分步診斷程序，根據(jù)病因不同采取針對(duì)性治療措施可獲得較好的臨床療效。

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