糖尿病腎病伴發(fā)甲狀腺功能低下40例的臨床分析

夏 麗

（湖南省益陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 益陽 413000）

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者也日益增多，因其常伴隨各種急、慢性并發(fā)癥，已成為嚴(yán)重威脅人民生命健康和生活質(zhì)量的疾病。糖尿病腎病是其常見的微血管病變并發(fā)癥之一，也是主要致殘、致死的原因之一[1,2]。有研究表明糖尿病腎病患者除腎功能異常外，還存在甲狀腺功能異常[3]。本文就益陽市中心醫(yī)院收治糖尿病腎病臨床蛋白尿期伴有甲狀腺功能低下患者40例，將其隨機(jī)分為A、B兩組，A組給予胰島素+腎病治療+甲狀腺素，B組給予胰島素+腎病治療，觀察治療前后甲狀腺功能及腎臟功能改變，以便指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇2007年1月至2010年10月益陽市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能低下患者40例，均符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨機(jī)分成A、B兩組，均為20例，A組中男性12例，女8例，年齡35～70歲，平均（42±10.4）歲，病程4～20年，平均病程（10±5.3）年；B組中男性9例，女性11例，年齡32～73歲，平均（38±11.1）歲，病程6～25年，平均病程（7±6.8）年；兩組在年齡、性別等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功異常、甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性甲狀腺功能減退、心肺功能不全、血液、急性心腦血管疾病、急性感染、腫瘤、慢性腎炎、糖尿病酮癥、原發(fā)性腎功能不全、高滲昏迷及其他應(yīng)激狀態(tài)者。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

視患者血糖、胰島功能、肝腎功能等A組給予胰島素+腎病治療+甲狀腺素，B組給予胰島素+腎病治療（兩組均根據(jù)血糖水平每3～4d調(diào)整1次胰島素用量，據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U，并且兩組都補(bǔ)充維生素B12、葉酸、維生素C，嚴(yán)重腎性貧血者加用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素）。以3個月為期限，測量治療前后兩組甲狀腺功能[血清甲狀腺素（TT4）、游離血清甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）]，TSH、血漿白蛋白、24h尿蛋白、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr），空腹及餐后2h血糖，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

分別比較A組與B組治療前后各項指標(biāo)，血清TT4、TT3、FT4水平治療后均較治療前提高，血清TSH水平治療后較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。24h尿蛋白、BUN、Cr、空腹及餐后2h血糖治療后較治療前降低，血漿白蛋白治療后較治療前提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組與B組治療后各指標(biāo)之間比較，B組血清TT4、FT3、血漿白蛋白水平較A組增高，血清TSH、TT3、BUN、Cr、24h尿蛋白、空腹及餐后2h血糖水平較A組降低，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果詳見表1。

表1 兩組TT4、FT4、TT3、FT4、TSH、BUN、Cr等治療前后比較（±s）

表1 兩組TT4、FT4、TT3、FT4、TSH、BUN、Cr等治療前后比較（±s）

A組與B組各自治療前后相比 *P＜0.05

FT4TT4FT3TT3TSH血漿白蛋24h尿蛋白BUNCr空腹血糖餐后2h血糖ng/mLng/mLpg/mLpg/mLμIU/mL白g/Lmg/24hMmol/Lμmol/Lmmol/Lmmol/L A組治療前12.5±4.122.5±4.13.5±0.80.36±0.118.5±2.117.±.8.11620±34514.5±5.1265±879.5±2.311.2±4.6治療后16.5±6.140..5±6*3.9±0.7*0.6.5±0.6*6.1±3.2*21±7.81250±28312.1±2.3222±548.6±2.99.5±2.2 B組治療前11.5±3.123.4±3.33.7±0.60.2±0.3216.2±3.2419±6.31750±28315.2±4.3286±739.6±3.113.3±3.2治療后15.5±5.845.5±3.8*4.1±0.9*0.4.5±0.8*5.8±2.8*22±7.31126±18111.2±2.5208±627.9±2.58.7±2.9

3 討 論

糖尿病患者隨著病情的發(fā)展逐漸累及心、腦、腎等臟器，其中糖尿病腎病在糖尿病人群中發(fā)生率為20%～40%[4]，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，并且糖尿病患者還常伴有甲狀腺功能異常。國外的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在908名糖尿病患者中甲狀腺功能異常的患者占12.5%～51.6%，是非糖尿病者的2～3倍，尤其以亞臨床甲狀腺功能減退最常見[5,6]。但其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，可能存在如下原因：①丟失過多：糖尿病腎病患者由于腎小管基底膜受損，大量白蛋白隨尿丟失，甲狀腺結(jié)合球蛋白也隨尿液大量流失，阻礙了甲狀腺素的合成；并且腎病患者尿中T3、T4排泄量明顯高于正常人[7]，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)甲狀腺素水平降低。②合成障礙：胰島素具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用，糖尿病患者胰島素絕對或相對不足，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，直接或間接影響到下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，最終影響到甲狀腺素的合成；糖尿病患者由于代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)、感染、組織缺氧等各種原因，血液中如丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物的增加，對甲狀腺結(jié)合球蛋白的合成及FT4向FT3的轉(zhuǎn)化均有抑制作用。尤其病情嚴(yán)重時，可出現(xiàn)“低T3綜合征”。劉琴等[8]研究也證實糖尿病患者血清FT3的濃度與患者疾病嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，血清FT3水平越低，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。③活性減低：低蛋白血癥、BUN、Cr 升高影響5，-脫碘酶活性[9]，所以即使甲狀腺激素合成分泌水平正常，但活性降低一樣會導(dǎo)致甲狀腺功能減退。

目前對于糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退是積極治療原發(fā)病為主還是原發(fā)病與甲狀腺功能減退一起治療尚無統(tǒng)一定論[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者即使不加用甲狀腺素片，只給予胰島素降糖及改善腎功能等治療，血清TT4、TT3、FT4水平也能明顯提高，血清TSH水平降低（P＜0.05）。而A、B兩組治療后各項指標(biāo)比較，B組血清TT4、FT3、血漿白蛋白水平較A組增高，血清TSH、TT3、BUN、Cr、24h尿蛋白、空腹及餐后2h血糖水平較A組降低，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示積極治療原發(fā)病，控制好血糖、腎功能得到改善后，甲狀腺功能減退也可逐步好轉(zhuǎn)，甲狀腺激素有可能恢復(fù)至正常。國外研究[11]也表明除非患者存在原發(fā)性甲狀腺功能減退，適當(dāng)補(bǔ)給甲狀腺激素得以維持機(jī)體正常的生理功能。其余患者無論是給予外源性T3或T4對ESS（euthyroid sick syndrome）的預(yù)后均無影響。也有人認(rèn)為小劑量甲狀腺激素替代治療可能有利于長期不緩解的腎病綜合征、充血性心力衰竭等的治療，但對于何時替代，劑量如何掌握、遠(yuǎn)期療效如何等目前尚無定論。需要我們進(jìn)一步研究、長時間隨訪觀察，才能得出結(jié)論。

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