腰-硬聯(lián)合阻滯（CSEA）在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床觀察

肖亞芬 石珍珍 胡 蓉 葉彩萍

（桃源縣人民醫(yī)院，湖南 常德 415700）

分娩疼痛是人類最常見(jiàn)的疼痛，是大部分婦女一生中所遇的最劇烈的疼痛，有資料表明，約80%的初產(chǎn)婦認(rèn)為分娩時(shí)宮縮疼痛難以忍受[1]。隨著麻醉藥物和麻醉技術(shù)的提高，無(wú)痛分娩進(jìn)入了人們的視線，此種方式能夠讓孕婦不再經(jīng)歷疼痛的折磨，且能減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦。為尋找一種理想的分娩鎮(zhèn)痛方式，進(jìn)一步提高產(chǎn)婦的滿意度，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，桃源縣人民醫(yī)院做了多種研究證明腰-硬聯(lián)合阻滯應(yīng)用于無(wú)痛分娩具有明顯的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取桃源縣人民醫(yī)院2009年12月至2010年12月分娩的單胎頭位足月初產(chǎn)婦90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～34歲，體質(zhì)量56～74kg，無(wú)頭盆不稱，妊娠合并癥、并發(fā)癥及硬膜外禁忌證，分為3組，各30例。3組孕婦年齡、體質(zhì)量、ASA無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

待宮口開(kāi)至2～3cm時(shí)，A組采用自然分娩。B組于右側(cè)臥位下取L2～3行硬膜外穿刺，成功后注入0.1%的羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼5mL，接自控鎮(zhèn)痛（PCEA）泵。PCEA泵設(shè)置：泵容量100mL，內(nèi)含0.1%的羅哌卡因+舒芬太尼0.4μg/mL，無(wú)背景劑量，單次給藥劑量5mL，鎖定時(shí)間10min，宮口開(kāi)全停藥，平面控制在T10以下。C組于右側(cè)臥位下取L2～3行腰-硬聯(lián)合穿刺，當(dāng)硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬脊膜，觀察有腦積液流出，注入舒芬太尼0.4μg（1mL），朝頭端注入硬膜外導(dǎo)管3.5cm，取平臥位約20min后，硬膜首次推注負(fù)荷量：0.1%的羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼5mL，接自控鎮(zhèn)痛（PCEA）泵。PCA泵設(shè)置使用同于B組，平面控制在T10以下。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

常規(guī)監(jiān)測(cè)孕婦產(chǎn)婦的BP、ECG、SpO2、RR、胎兒心率；評(píng)定疼痛評(píng)分、記錄B組和C組起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和不良反應(yīng)；記錄3組產(chǎn)程和分娩結(jié)局。

1.4 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬疼痛（VAS）[2]評(píng)分法評(píng)定3組鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛5、10、30、60min和第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組VAS評(píng)分比較

C組由于其他兩組，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組VAS評(píng)分比較（分）

2.2 B組與C組起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和不良反應(yīng)比較

C組起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間優(yōu)于B組（P＜0.05），不良反應(yīng)相當(dāng)（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 B組與C組起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和不良反應(yīng)比較

2.3 3組分娩結(jié)局及產(chǎn)程時(shí)間比較

3組陰道分娩率、產(chǎn)后出血量和使用催產(chǎn)素率相近（P＞0.05），C組分娩時(shí)間短于其他組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

3.1 無(wú)痛分娩的意義

隨著預(yù)產(chǎn)期的臨近，孕婦的心情往往容易忐忑不安，想象分娩時(shí)的疼痛，擔(dān)心分娩會(huì)不順利，憂慮胎兒是否正常，以及胎兒的性別及長(zhǎng)相是否符合自己理想等等，總免不了會(huì)有這樣那樣的顧慮，特別是分娩時(shí)的劇烈疼痛讓越來(lái)越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)，而這種非醫(yī)療原因的剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰帶來(lái)諸多潛在的危害[3]。而無(wú)痛分娩是通過(guò)醫(yī)師和產(chǎn)婦一起參與并共同制定計(jì)劃，從而能夠有效改善患者的心理，掃除對(duì)疼痛的恐懼，并能夠在減輕分娩疼痛下減少產(chǎn)婦體力的消耗，提高自然分娩率，從本組表3中結(jié)果中可以看出，采用無(wú)痛分娩剖宮產(chǎn)率明顯下降。同時(shí)在分娩過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員能夠更多的關(guān)注產(chǎn)婦變化，如果母體或胎兒一旦發(fā)生異常，就可以及早被發(fā)現(xiàn)而得到及時(shí)治療。

表3 3組分娩結(jié)局及產(chǎn)程時(shí)間比較

3.2 無(wú)痛方式的選擇

無(wú)痛分娩方式的選擇不僅關(guān)系到分娩結(jié)局，而且也關(guān)系到產(chǎn)婦的滿意度，因此選擇合適的無(wú)痛分娩方式十分關(guān)鍵。目前選擇腰硬聯(lián)合阻滯還是選擇單純的硬膜外麻醉成為臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[4]，認(rèn)為硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)婦循環(huán)影響小，比較安全，但有時(shí)肌松效果不好，麻醉起效時(shí)間稍慢。腰硬聯(lián)合起效快，麻醉效果好，但對(duì)血壓影響大。筆者通過(guò)多年的工作經(jīng)驗(yàn)體會(huì)到，單純的硬膜外麻醉不能完全阻滯痛覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，無(wú)法顧及骶神經(jīng)，且牽拉反射比較常發(fā)生。如果麻醉平面足夠廣，也可能造成循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定。而腰硬聯(lián)合阻滯起效快，鎮(zhèn)痛完全，骶神經(jīng)阻滯完善，局麻藥用量小，肌松好，雖然腰麻的阻滯平面高低與局麻藥用量有關(guān)，但如采用低濃度，高容量，改變傳統(tǒng)注藥速度等措施，也可在相對(duì)小劑量的情況下達(dá)到相對(duì)滿意的麻醉平面[5]。同時(shí)采用局麻藥復(fù)合阿片類藥物的用藥方法，可即達(dá)到理想的阻滯平面及肌松要求，又可大大降低局麻藥的用量，且能減輕手術(shù)中的牽拉反應(yīng)，而且術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)大大幅減輕。從本研究結(jié)果中可以看出，C組鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效和持續(xù)時(shí)間都優(yōu)于B組，且不增加副作用，能夠確保分娩質(zhì)量，同時(shí)能夠減少剖宮產(chǎn)率，因此筆者認(rèn)為此種麻醉方式安全、可靠。

3.3 無(wú)痛分娩使用注意事項(xiàng)

雖然無(wú)痛分娩具有多種優(yōu)勢(shì)，但并非絕對(duì)安全，也并非所有的人適合，因此臨床在使用過(guò)程中必須嚴(yán)格控制好適用證，通過(guò)檢查以確定是否可用，有陰道分娩禁忌癥、麻醉禁忌證的人應(yīng)加以排除。同時(shí)在適用麻醉藥時(shí)，雖然被胎盤吸收量微乎其微，影響幾乎可用忽視，但必須提前做好并發(fā)癥的預(yù)防，進(jìn)一步提高分娩質(zhì)量。

[1] 莊心良,曾國(guó)明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:254.

[2] 葛小軍,鄭嘉麗.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外用藥在無(wú)痛分娩中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(8):288-289.

[3] 范莉君,張希.不同濃度舒芬太尼對(duì)硬膜外羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(2):199-200.

[4] 白艦波.淺談腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(7):19.

[5] 羅寶蓉,賀淑君.產(chǎn)程潛伏期羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2009,25(7):617-618.