急性重型顱腦損傷患者高血糖對(duì)預(yù)后影響的臨床分析

劉 臻

（湖南省益陽市人民醫(yī)院，湖南 益陽 413001）

目前因車禍、高空墜落等導(dǎo)致顱腦損傷患者日益增多，尤其重型顱腦損傷者多產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖而加重腦組織損傷，已越來越引起廣泛關(guān)注。有人研究表明腦損傷患者血糖濃度越高，預(yù)后越差，但也有人研究發(fā)現(xiàn)腦損傷患者血糖改變與其預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。本文就益陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的急性重型顱腦損傷患者120例，隨機(jī)分為A、B兩組，分別給予強(qiáng)化胰島素治療和非胰島素治療，觀察血糖增高與損傷嚴(yán)重程度之間的關(guān)系及控制血糖對(duì)預(yù)后的影響，以便指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2010年10月益陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的急性重型顱腦損傷患者120例，均傷后1～12h入院；格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS≤8分；既往無糖尿病及重要臟器急、慢性疾病史；入院前1周及入院時(shí)未用過影響血糖藥物、含糖液體、糖皮質(zhì)激素；入院24h內(nèi)測血糖≥11.1mmol/L（肘靜脈）。120例患者中為單純腦挫裂傷 45例，單純腦內(nèi)血腫19例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫38例，原發(fā)性腦干損傷12例，彌漫性軸索損傷6例。手術(shù)治療89例，非手術(shù)治療31例。

1.2 病例分組

120例患者隨機(jī)分成A、B兩組，各60例，A組中男性45例，女15例，年齡21～70歲，平均（28±10.4）歲，平均血糖（13.8±3.2）mmol/L；B組中男性38例，女性22例，年齡25～73歲，平均（31±11.1）歲，平均血糖（13.2±2.6）mmol/L；兩組在年齡、性別、入院時(shí)血糖水平等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組治療期間血糖水平比較（±s，mmol/L）

表1 兩組治療期間血糖水平比較（±s，mmol/L）

*P＜0.05

組別例數(shù)入院時(shí)血糖水平（mmol/L）治療期間血糖水平（mmol/L）1d3d5d7d9d A組6013.8±3.210.14±1.92*8.21±1.32*7.94±1.04*7.61±1.216.71±1.02 B組6013.2±2.611.63±2.1210.73±1.789.61±1.228.23±0.767.24±0.97

表2 兩組間預(yù)后比較

1.3 方法

兩組患者除給予吸氧、脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染及并發(fā)癥等常規(guī)治療外，A組給予胰島素治療（微泵持續(xù)泵入胰島素，初始計(jì)量0.1U/（kg·h），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，使血糖降至8～10mmol/L）；B組給予非胰島素治療（限制葡萄糖入量，胰島素增敏劑或降糖藥、胰島素樣生長因子1，納洛酮，鈣離子拮抗劑等）

1.4 預(yù)后評(píng)定

以傷后半年為限，采用GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定預(yù)后：恢復(fù)良好、殘疾、植物生存、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組血糖水平比較

見表1。入院時(shí)兩組血糖水平相近（P＞0.05），分別給予胰島素及非胰島素治療后第1、3、5天A、B兩組血糖水平均明顯下降，且A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而第7、9天兩組血糖水平雖也有下降，但無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組預(yù)后比較

見表2。A組患者恢復(fù)良好率56.67%，病死率8.33%；B組患者恢復(fù)良好率36.67%，病死率18.3%，A組預(yù)后明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

臨床上急性顱腦損傷尤其是重度顱腦損傷患者常伴有程度不同的血糖升高，且多在24h 內(nèi)達(dá)到高峰，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后才逐漸降至正常。分析其原因可能是顱壓增高、下丘腦垂體中樞性受損等導(dǎo)致各種升糖激素釋放增加及應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗、藥物及植物神經(jīng)紊亂影響內(nèi)分泌代謝等多因素共同作用的結(jié)果[1,2]。很多學(xué)者認(rèn)為血糖升高會(huì)加重腦細(xì)胞水腫及神經(jīng)細(xì)胞損傷，延遲傷口愈合，增加腦缺血缺氧及感染機(jī)會(huì)，且有并發(fā)酮癥酸中毒的危險(xiǎn)，與患者預(yù)后關(guān)系密切[3]。劉干忠[4]等研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷者應(yīng)用胰島素治療后效果明顯，認(rèn)為胰島素可以抑制蛋白質(zhì)脂肪分解，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取、利用及創(chuàng)傷愈合，保證腦細(xì)胞能源供應(yīng)，達(dá)到較好療效。還有人提出胰島素治療后血糖不一定要恢復(fù)到正常即可促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合[5]。但血糖升高與病情嚴(yán)重程度是否一定呈正比，胰島素治療后患者預(yù)后是否一定能得到改善等問題尚存有爭議，目前也無統(tǒng)一定論。李洪福[6]等研究發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)亟档脱?，可能反而?huì)造成腦組織的缺血性改變，加重腦水腫，影響患者預(yù)后。也有報(bào)道稱創(chuàng)傷后胰島素受體缺陷，組織細(xì)胞對(duì)胰島素作用的耐受性增加，產(chǎn)生了胰島素抵抗，故一般胰島素治療是無效的[7]。

本文研究顯示，重度顱腦損傷患者給或不給予胰島素治療血糖均可以逐漸下降，且胰島素治療組血糖降低速度更快，與非胰島素治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但一段時(shí)間后兩者血糖下降水平卻無明顯差異（P＞0.05）。提示胰島素治療與非胰島素治療對(duì)于降低血糖均有一定療效，且應(yīng)用胰島素更利于短期內(nèi)快速控制血糖。本研究還發(fā)現(xiàn)胰島素治療組恢復(fù)良好率56.67%，病死率8.33%；非胰島素治療組恢復(fù)良好率36.67%，病死率18.3%，前者預(yù)后明顯優(yōu)于后者（P＜0.05），提示早期適當(dāng)?shù)囊葝u素治療可促進(jìn)合成代謝，在短時(shí)間內(nèi)將血糖控制在良好水平，及時(shí)糾正糖代謝紊亂，對(duì)降低患者病死率，恢復(fù)機(jī)體的正常防御免疫功能均是有利的[8]，同時(shí)也利于提高患者生存質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

另外，應(yīng)用胰島素過程中還需嚴(yán)密監(jiān)測血糖，避免低血糖反應(yīng)。有報(bào)道稱顱腦損傷發(fā)生低血糖超過6h會(huì)加重腦水腫和腦組織缺氧惡性循環(huán)的進(jìn)程，即可發(fā)生不可逆的腦組織損傷[9]。本組病例采用微泵泵入胰島素避免了調(diào)節(jié)劑量時(shí)失誤，且嚴(yán)密監(jiān)測血糖，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療，避免了因人為疏忽造成的損傷。

綜上所述，早期積極降低血糖水平可能利于改善重癥顱腦損傷患者的預(yù)后，但是否血糖一定要降至正常范圍，胰島素劑量如何掌握、遠(yuǎn)期療效如何等還需在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步研究，長時(shí)間隨訪觀察才能得出結(jié)論。

[1] 江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999: 409-416.

[2] 張賽,楊樹源,王明璐,等.重型顱腦損傷急性期兒茶酚胺與血糖變化及意義[J].中華神經(jīng)外科雜志,1994,10(5):255.

[3] Mosenthal AC,Livingston DH,Lavery RF,et al.The effect of age on functional outcome in mild traumatic brain injury:62month report of aprospective multicenter trial[J].J Trauma,2004,56(5):1042-1048.

[4] 劉干忠,唐鏗.應(yīng)用胰島素治療重度顱腦損傷臨床分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2000,5(4):183.

[5] 申耀宋.糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)與處理[J].中國實(shí)用外科雜志,1999,19(3):135.

[6] 李洪福,鄭永明,張曉華,等.急性重型顱腦損傷后血糖升高與預(yù)后的關(guān)系[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,19(3): 149.

[7] 朱林生,潘榮輝.急性顱腦損傷與血糖升高的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志,1995,11(增刊)21-22.

[8] 閆春良,趙呈恩.強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖31 例療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2004,4(10): 1679-1680.

[9] 王翠英,魏新俠,王春榮.腦出血預(yù)后分析[J].臨床醫(yī)學(xué),1997,17(9):301.