米非司酮聯(lián)合利凡諾用于中晚期妊娠引產(chǎn)106例臨床觀察

張永芹

（山東省淄博市博山區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)中心、婦幼保健院，山東 淄博 255200）

米非司酮是孕酮受體水平的抗孕激素藥物，通過阻止子宮蛻膜孕酮受體和孕酮的結(jié)合而拮抗孕酮的作用，從而使蛻膜變性、出血、壞死，導(dǎo)致流產(chǎn)、現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于終止早中期妊娠。我院自2002年3月至2009年7月應(yīng)用米非司酮口服聯(lián)合利凡諾羊膜腔內(nèi)注射用于中晚期妊娠引產(chǎn)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年3月至2009年7月孕16～30周因計(jì)劃外懷孕及醫(yī)學(xué)因素入院自愿要求終止妊娠的孕婦208例，既往無心血管、肝腎等病史。經(jīng)查體排除米非司酮和利凡諾用藥禁忌證，并經(jīng)腹部B超檢查證實(shí)孕周及作胎盤定位。隨機(jī)分為觀察組（106例）和對照組（102例）。觀察組平均年齡29.6（19～40）歲，初產(chǎn)婦62例，占58.49%，經(jīng)產(chǎn)婦44例，占41.51%，其中瘢痕子宮妊娠16例。孕周（26.44±1.44）周。對照組平均年齡29.8（25～41）歲。初產(chǎn)婦60例，占58.82%，經(jīng)產(chǎn)婦42例，占41.18%，孕周（26.22±1.43）周。兩組孕婦的年齡、孕次、孕周均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組106例，口服米非司酮50mg，12h 1次，總量150mg，服藥前后2h禁食。首次服藥后隨即經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入利凡諾50mg。對照組102例，利凡諾100mg，經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射。兩組均自應(yīng)用利凡諾后計(jì)算引產(chǎn)開始時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥前后行宮頸Bishop評分。觀察胎兒娩出時(shí)間、胎盤娩出時(shí)間、總產(chǎn)程、清宮率、產(chǎn)后出血量及宮縮情況、術(shù)中不良反應(yīng)。

1.4 流產(chǎn)效果的評定標(biāo)準(zhǔn)

胎兒及胎盤胎膜完整娩出者為完全流產(chǎn)；胎兒娩出后胎盤滯留或胎盤胎膜娩出不完全者為不全流產(chǎn)，兩者均為有效，為引產(chǎn)成功。末次用藥72h后，妊娠繼續(xù)者視為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組用藥前后宮頸Bishop評分及總產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組口服米非司酮前后，宮頸Bishop評分及發(fā)生顯著性變化，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。觀察組自引產(chǎn)開始至胎兒娩出時(shí)間最短23h，最長38h，平均時(shí)間（30.8±6.32）h。對照組引產(chǎn)開始至胎兒娩出時(shí)間最短36h，最長58h，平均（43.34±5.46）h，觀察組自引產(chǎn)開始至胎兒娩出時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.01），兩組總產(chǎn)程時(shí)間比較觀察組明顯短于對照組，差異有顯著性意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組宮頸Bishop評分及總產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 兩組流產(chǎn)效果比較

觀察組106例均一次用藥有效，引產(chǎn)成功率為100%，其中不完全流產(chǎn)18例，本例中胎盤粘連1例，小葉殘留3例，其4例均為經(jīng)產(chǎn)婦，且既往有2次以上流產(chǎn)手術(shù)史。胎膜部分殘留14例，均行清宮術(shù)。對照組一次用藥有效97例（95.1%），其中不完全流產(chǎn)59例，本例中胎盤小葉殘留12例，胎膜殘留47例，均行清宮術(shù)，5例無效，改用米非司酮口服50mg，12h后服米索0.6mg，每隔2h加服0.2mg，用藥兩次有效，引產(chǎn)成功。兩組完全流產(chǎn)率、不完全流產(chǎn)率及有效率比較有顯著性差異（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)后出血量及宮縮情況比較

胎盤娩出后至產(chǎn)后2h內(nèi)觀察組平均出血量為（113.30±32.26）mL。對照組為（122.26±35.22）mL。產(chǎn)后出血量觀察組少于對照組，但兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組在胎盤娩出后均給予縮宮素20單位肌內(nèi)注射，產(chǎn)后宮縮情況均良好，未出現(xiàn)產(chǎn)后宮縮乏力者。

表2 兩組流產(chǎn)效果比較

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)

觀察組5例出現(xiàn)輕度惡心，嘔吐等，發(fā)熱2例，未作特殊治療均自行恢復(fù)。對照組發(fā)熱1例，5例口唇及四肢出現(xiàn)麻木感，2例發(fā)生強(qiáng)直性宮縮伴嘔吐，給予鹽酸哌替啶100mg肌內(nèi)注射后緩解。

3 討 論

中晚期妊娠引產(chǎn)利凡諾因其安全范圍大，引產(chǎn)成功率高已廣泛應(yīng)用于臨床。利凡諾主要作用于胎盤，蓄積在蛻膜的藥物通過酶的作用使細(xì)胞分解、壞死，胎膜剝離致胎兒死亡。利凡諾還能使蛻膜細(xì)胞中前列腺素（PG）合成及釋放增加，增加子宮肌的收縮，促進(jìn)胎兒排出，以往單用利凡諾羊膜腔內(nèi)注入，是臨床上中晚期妊娠引產(chǎn)的主要方法，其引產(chǎn)成功率較高。由于中晚期妊娠宮頸成熟度差，引產(chǎn)過程中產(chǎn)生的疼痛主要來自于子宮收縮和宮頸擴(kuò)張，利凡諾引產(chǎn)引起的宮縮并非自發(fā)，易發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，宮縮劇烈，宮縮痛加重，且胎盤胎膜殘留率高。若為瘢痕子宮妊娠，不協(xié)調(diào)性宮縮可致子宮從瘢痕處破裂，故曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》將距前次剖宮術(shù)不足2年的瘢痕子宮列為利凡諾引產(chǎn)的禁忌癥。本資料中有2例出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮，需使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑。胎盤胎膜殘留率達(dá)60.82%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

臨床觀察及研究表明，宮頸成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵，過去認(rèn)為宮頸在分娩過程中處于被動地位，即子宮收縮使宮頸被動的擴(kuò)大、回縮。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，宮頸和子宮下段在妊娠和分娩過程中不再被認(rèn)為是一個被動部分，宮頸的成熟和子宮下段的形成與發(fā)育是分娩發(fā)動的必要條件[1]。宮頸在妊娠期并非靜止，而是在多種因子調(diào)節(jié)下進(jìn)行周期變化，包括宮頸變短、消失、軟化。正常宮頸組織主要由結(jié)締組織組成，且膠原纖維為其主要成份。米非司酮是受體水平的抗孕酮藥物，抗孕酮作用顯著。米非司酮可使膠原分解加強(qiáng)，擴(kuò)張和軟化宮頸，并提高子宮肌對前列腺素的敏感性，引發(fā)子宮收縮。中期妊娠時(shí)米非司酮直接作用于子宮螺旋動脈上的雌激素受體和孕激素受體，影響子宮螺旋動脈的血供[2]，且可使內(nèi)源性前列腺素合成增加，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤易于完全剝離，影響妊娠維持[3]。利凡諾可使子宮肌收縮頻率、幅度及張力增加，羊膜腔內(nèi)注射效果較顯著。本資料應(yīng)用米非司酮口服聯(lián)合利凡諾羊膜腔內(nèi)注射，使利凡諾用藥量減少50%，藥物對人體的毒副作用降低，不良反應(yīng)明顯少于對照組，尤其是中晚期瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)，由于米非司酮的作用影響，產(chǎn)程中宮縮協(xié)調(diào)，宮頸軟化擴(kuò)張，產(chǎn)程縮短，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)性降低，安全性高。應(yīng)用此法，引產(chǎn)成功率（100%）高于單用利凡諾（95.1%）。胎盤胎膜殘留率（16.98%）明顯低于單用利凡諾（60.82%），有效降低了清宮率（P＜0.01）。用藥至胎兒娩出時(shí)間及總產(chǎn)程的時(shí)間均明顯短于單用利凡諾（P＜0.01），產(chǎn)婦宮縮疼痛程度亦輕于對照組，產(chǎn)程中宮縮協(xié)調(diào)，未出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮。結(jié)果說明米非司酮聯(lián)合利凡諾用于中晚期妊娠引產(chǎn)，可有效的促進(jìn)宮頸成熟，明顯縮短引產(chǎn)和總產(chǎn)程時(shí)間，降低宮縮痛的程度，有效減少胎盤、胎膜殘留，減少宮腔操作，減輕受術(shù)者的痛苦及創(chuàng)傷，減少感染機(jī)會。且住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，是一種較為理想的中晚期妊娠引產(chǎn)方法，值得推廣。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:234.

[2] 羅曉青,王自能,葉濤.米非司酮對胎盤的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4):254-255.

[3] 王晨虹.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(5):263.