64層CT在急腹癥診斷中的應(yīng)用價值

李 輝 楊艷萍 張鑫晟 王明明 王 勇

（湖南省郴州市第三人民醫(yī)院放射科，湖南 郴州 423000）

急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，因發(fā)病急，變化快，病情重，在臨床上需要緊急處理。如果在數(shù)小時之內(nèi)不及時診斷，往往會延誤治療，將造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者的生命。64層螺旋CT能實現(xiàn)大范圍快速采集，并能得到高空間分辨率的亞毫米的薄層圖像，加之多種后處理功能的使用，使得64層CT對急腹癥的診斷更加快速、無創(chuàng)和便捷?，F(xiàn)將郴州市第三人民醫(yī)院2008年12月至2011年1月126例急腹癥病例的64層CT檢查資料進行分析，進一步探討其診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本文收集126例病例，全部以非創(chuàng)傷性急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)。其中男82例，女44例，年齡12～76歲。伴有發(fā)熱46例，腹脹38例，放射痛34例，嘔吐29例，肛門停止排氣排便27例，血尿5例。包括以下病變：腸梗阻38例，胃腸穿孔21例，急性膽囊炎26例，胰腺炎21例，泌尿系結(jié)石23例，闌尾炎9例，宮外孕3例，卵巢扭轉(zhuǎn)1例。腫瘤破裂出血2例。

1.2 檢查方法

采用Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT掃描，所有病例都進行了軸位平掃，對其中42例還進行了雙期動態(tài)增強掃描。CT掃描范圍上包膈頂，下至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)為管電壓120kv，管電流160mAs，掃描層厚0.6mm，螺距為1.0，矩陣為512×512。增強采用非離子型造影劑碘海醇60～100mL，使用雙筒高壓注射器，經(jīng)靜脈團注，流率3～4mL/s，動脈期30～35，靜脈期延遲時間約為60～70s。

1.3 圖像后處理及分析

對原始數(shù)據(jù)采用層厚0.6mm，層距0.5mm進行圖像重建，重建范圍與掃描區(qū)域相同。將原始圖像重建后的數(shù)據(jù)在西門子syngo后處理工作站上打開，常規(guī)對原始圖像行橫軸位、冠狀位，矢狀位或任意方位的多平面重組（MPR），部分患者輔以曲面重組（CPR），對于增強患者全部行容積再現(xiàn)（VRT）、最大密度投影（MIP）后處理，顯示相應(yīng)部位血管結(jié)構(gòu)。

1.4 結(jié)果獲得

126例病例中12例腸梗阻，18例胃腸穿孔，12例膽囊結(jié)石并膽囊炎，4例胰腺炎，11例泌尿系結(jié)石，9例闌尾炎，3例宮外孕，1例卵巢扭轉(zhuǎn)，2例腫瘤破裂出血經(jīng)手術(shù)治療獲得結(jié)果。其余病例為臨床綜合診斷獲得。本組病例病因診斷符合率達90.8%。

2 結(jié) 果

腸梗阻38例，CT均表現(xiàn)為腸管擴張及腸管積液或積氣積液。其中伴有腸壁增厚12例，腸壁密度異常9例，腸壁異常強化3例，腸系膜模糊、積液16例。所有病例中結(jié)腸梗阻7例，小腸梗阻31例（圖1）。

圖1

圖1 冠狀位MPR圖像顯示空腸-空腸套疊，呈所謂“腎形征”（白箭），病變段腸管壁增厚，增強后腸管壁強化明顯，腹部腸管擴張積液

胃腸穿孔21例，CT表現(xiàn)為腹腔游離氣體，其中12例見劍突下隱窩氣體密度影，5例見小網(wǎng)膜囊區(qū)氣體密度影，1例肝門區(qū)氣體密度影，合并有腹腔積液6例。

急性膽囊炎26例，CT表現(xiàn)為:膽囊壁增厚26例，膽囊與肝臟間隙模糊12例，膽囊擴張17例、膽囊周圍黏連和積液14例，合并膽囊結(jié)石17例。

急性胰腺炎21例，其中輕型胰腺炎癥13例，重癥胰腺炎8例，實驗室檢查血、尿淀粉酶增高18例。CT表現(xiàn)為：胰腺腫大18例，胰腺密度減低16例，胰腺內(nèi)出現(xiàn)高密度影4例，胰腺圍脂肪層模糊，腎旁前間隙積液14例，腎前筋膜增厚19例，腹腔積液9例，胸腔積液6例。

泌尿系結(jié)石23例，64層CT能清晰的顯示結(jié)石的形態(tài)、位置和大小。腎結(jié)石多為圓形為主，其中2例表現(xiàn)為鑄型結(jié)石。輸尿管結(jié)石多為橢圓形，長軸與輸尿管一致。23例泌尿系結(jié)石中單純腎結(jié)石6例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石9例，單純輸尿管結(jié)石8例。輸尿管結(jié)石中，上段結(jié)石9例，中段2例，下段6例。表現(xiàn)為結(jié)石以上輸尿管、腎盂不同程度擴張。2例伴腎周間隙模糊。

闌尾炎9例，CT表現(xiàn)均為闌尾增粗（直徑＞6mm），壁增厚（＞2mm）。闌尾結(jié)石4例；闌尾周圍滲出、筋膜增厚5例，闌尾周圍炎性包塊2例，髂窩及盆腔積液2例（圖2）。

宮外孕3例，患者均可見患側(cè)附件區(qū)囊狀混雜密度。囊壁呈完整環(huán)狀2例，不規(guī)則變形1例。囊內(nèi)見結(jié)節(jié)狀胚芽1例，囊內(nèi)條狀高密度血管1例，其中1例表現(xiàn)增強后灶周供應(yīng)血管明顯增多、增粗，并進入囊內(nèi)1例。1例伴有少量盆腔積血。

卵巢扭轉(zhuǎn)1例，表現(xiàn)為盆腔不規(guī)則囊性囊性包塊，囊內(nèi)可見高密度的出血，囊壁較厚，增強后囊壁環(huán)形強化。病灶周圍脂肪間隙模糊，并伴有少量盆腔積液。

腫瘤破裂出血2例，1例為肝癌破裂出血，1例為肝血管瘤。均表現(xiàn)肝內(nèi)鄰近肝包膜的腫塊，肝包膜下少量積血，及腹腔積液。

3 討 論

急腹癥是臨床急診工作中的重要組成部分，占有極其重要的地位，這在基層醫(yī)院顯得尤為突出。因這類疾病具有起病急，病情重，變化快，病因復(fù)雜以及涉及專業(yè)廣的特點，以致在急診工作中誤診、誤治時有發(fā)生[1,2]。大部分急腹癥患者根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確診，在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)的時代，常需要影像學(xué)檢查明確診斷。普通X線檢查一般只能根據(jù)急腹癥所引起的間接征象作出大致判斷，對間接征象的判斷受醫(yī)師經(jīng)驗、X線檢查敏感性、間接征象程度影響較大，因而僅根據(jù)間接征象來推測診斷，很容易導(dǎo)致漏診或誤診。B超因而分辨力有限，易受妨礙其傳導(dǎo)的氣體、骨骼、脂肪等組織影響，所以腹部的大部分區(qū)域難以超聲檢查來評價。有文獻報道[3]，腹部X線平片檢查病因診斷符合率僅18.9%，B超診斷符合率為27%。CT是一種精確、可靠的檢查手段，診斷準(zhǔn)確率高達95%[4]。

64層CT擁有超快速大范圍的高分辨率的容積掃描能力，這在急診工作中尤為重要。可以在一次屏氣的情況下掃描全腹，顯著縮短了掃描時間，并減少了因呼吸或胃腸蠕動產(chǎn)生的運動性偽影，盡可能縮短了患者在影像科的滯留時間，這對及時處理急癥和挽救患者生命具有重要意義[5]。容積掃描沒有跳層現(xiàn)象和數(shù)據(jù)遺漏，有利于發(fā)現(xiàn)少量腹腔游離氣體、輸尿管末端微小結(jié)石等隱匿性病變，因而減少了病變漏診機會。容積掃描還能對于急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎等可能累及范圍廣泛的病變，進行全面觀察，并對病情做出較精確的評估。

64層CT雖有較大的硬件優(yōu)勢，但掃描中合理的檢查技術(shù)同樣重要，本組所有病例使用了0.6mm掃描層厚，重建層厚0.6mm，重建間隔0.5mm，有利于充分發(fā)揮了64層MSCT各向同性的優(yōu)勢，能夠一次掃描獲取任意方向上的高質(zhì)量的多平面重組圖像（MPR）。對于檢查前胃腸道是否需要使用對比劑，筆者認為，陽性對比劑可能掩蓋結(jié)石征象，以及為了加快患者的檢查速度的需要，本組病例中，對于掃描前病因不明確的，常規(guī)不使用胃腸對比劑，由于64層CT具有高分辨率優(yōu)勢，所得圖像并未對診斷造成明顯不利的影響。

圖2 圖2A、圖2B示：闌尾增粗，壁增厚，闌尾結(jié)石，闌尾周圍滲出、筋膜增厚

圖3 圖3A示：橫軸位MIP像是腸系膜血管走行失常、位置改變，呈典型“漩渦征”。圖3B示：MPR圖像顯示回腸腫瘤（）。

圖3C、圖3D示：VRT圖像直觀顯示腫瘤由回結(jié)腸動脈供血及扭轉(zhuǎn)的腸系膜血管影

圖4 圖4A示：肝門區(qū)少量腹腔游離氣體（黑箭），窄窗觀察容易漏診。圖4B示：調(diào)整合適窗寬窗位后游離氣體清晰顯示

本組病例病因診斷符合率較高（90.8%）。如何提高急腹癥的病因診斷的準(zhǔn)確率呢?筆者的經(jīng)驗是，不僅要注重觀察橫軸位圖像，還要善于利用64層螺旋CT強大的圖像后處理能力，64層CT后處理技術(shù)及三維重建能從不同的角度和方位直觀、立體地顯示受檢器官的解剖結(jié)構(gòu)與病變，以及病變與周圍毗鄰的關(guān)系，便于觀察和了解活動性出血、栓塞、實質(zhì)性臟器和腸管缺血栓塞、腫瘤和炎癥的血供情況，在急腹癥的病因診斷上體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢[6]。以腸梗阻為例，在腸梗阻的診斷中尋找近端擴張的腸管與遠端萎陷或正常的腸管之間狹窄的“移行段”是首要問題，對“移行段”和腸內(nèi)容的仔細觀察常常能顯示出梗阻的原因[7]。而單獨橫軸位有時難以確認該段腸管，所以診斷中應(yīng)特別重視冠狀位、矢狀位MPR圖像。對于懷疑閉袢性腸梗阻的病例，可以應(yīng)用容積再現(xiàn)（VRT）、最大密度投影（MIP）立體顯示腸系膜血管，了解腸壁的供血情況，綜合利用多種后處理技術(shù)還有利于發(fā)現(xiàn)“纜繩征”、“漩渦征”（圖3）等較特異的征象。另外，還應(yīng)靈活運用窗技術(shù)，尤其是在胃腸穿孔的病例中，對于少量腹腔游離氣體，如果觀察窗寬及窗位不合適很容易造成漏診（圖4）。綜上所述，64層CT能夠較全面的反映急腹癥的病情，并對病變做出及時、準(zhǔn)確的診斷，為臨床醫(yī)師制定合理的治療方案提供客觀依據(jù)。從而減少了不必要的輔助檢查和外科手術(shù)，同時在需要的情況下，也能指導(dǎo)臨床醫(yī)師盡快、有效的手術(shù)。

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