急性心肌梗死延遲介入與藥物治療的預(yù)后觀察

張建國

（湖南省懷化市第一人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者通常其梗死面積較大、并發(fā)癥多、病死率高，近期及遠期預(yù)后均不佳[1]。急性心肌梗死（AMI）是一種缺血性壞死，是在發(fā)生病變的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，致使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血，治療的關(guān)鍵是及早開通閉塞的血管、縮短缺血時間。治療AMI患者的首要目標是恢復缺血心肌再灌注。AMI預(yù)后與性別、種族、血糖值[2]、ST段抬高、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、溶栓治療、等因素有關(guān)，但由于多種原因，一部分患者早期未能有效的恢復心肌缺血，因此延遲介入治療是否有重要意義值得探討。國內(nèi)外在急性心肌梗死恢復期，補救性的介入治療是否有好處目前尚未有定論，懷化市第一人民醫(yī)院通過研究急性心肌梗死延遲介入治療的遠期預(yù)后與常規(guī)藥物治療相比較，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取懷化市第一人民醫(yī)院自2007年1月至2009年12月因診斷急性心肌梗死住院患者（除外早期成功進行再灌注治療的病例）。并進行延遲介入或常規(guī)藥物治療的患者99例，隨機分為兩組：觀察組41例，除給予常規(guī)藥物治療還進行補救性的延遲介入治療，對照組58例，給予常規(guī)藥物治療。兩組患者在年齡、性別、全身疾病的發(fā)病率、心功能分級（Killip）等差異無顯著性（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

觀察組的患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，在入院后第21天左右行補救性的延遲介入治療。具體方法為干預(yù)梗死相關(guān)的冠狀動脈，常規(guī)穿刺右股動脈行冠脈造影，冠狀動脈管腔內(nèi)徑狹窄超過75%者，行冠狀動脈內(nèi)球囊擴張術(shù)、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后給予普通肝素靜脈滴注維持活化的全血凝固時間（ACT）為基礎(chǔ)狀態(tài)的1.5～2倍，長期口服阿司匹林0.1g，1次/d，部分患者根據(jù)心功能和血脂情況長期口服鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和調(diào)脂藥等。對照組在住院期間，常規(guī)給予一般治療如鎮(zhèn)定、止痛、藥物治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI等藥物治療。判斷手術(shù)成功的標準：冠狀動脈內(nèi)球囊擴張或植入支架后，冠脈造影示梗死相關(guān)的冠狀動脈的管腔內(nèi)徑殘余狹窄＜50%，并且閉塞遠端血流達TIMI 3級，且不伴有死亡和需緊急冠狀動脈搭橋術(shù)。治療結(jié)束后在2009年6月至2010年6月進行以門診、電話等方式進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：出院后服藥依從性、心絞痛發(fā)生率、心功能不全發(fā)生率、急性心肌再梗死發(fā)生率、死亡等臨床事件發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

借助統(tǒng)計軟件SPSS14.0對兩組患者的數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計處理，利用t檢驗進行兩組結(jié)果的比較，以P＜0.05表示有顯著統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

兩組隨訪內(nèi)容發(fā)生情況進行統(tǒng)計：觀察組預(yù)后明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）有統(tǒng)計學意義。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床事件發(fā)生情況比較例（%）

3 討 論

梗死部位不同以及梗死面積大小對AMI患者預(yù)后的影響亦不同，前壁心肌梗死的預(yù)后最差[3]。急性心肌梗死的預(yù)后在缺乏再灌注恢復心肌缺血治療措施的以前，病死率非常高。國內(nèi)外臨床資料及實踐發(fā)現(xiàn)，改善AMI預(yù)后的最有效方法是盡早實現(xiàn)梗死相關(guān)血管的再通，即再灌注治療。眾所周知，溶栓屬于再灌注治療的有效方法，挽救了一些AMI患者，但溶栓后血管再通率較低、對溶栓的時間窗較窄等缺點；介入治療使急性心肌梗死的治療又上了一個新臺階，現(xiàn)已被廣泛接受，其優(yōu)點是直觀、確切的再通療效、更是克服了靜脈溶栓治療受年齡、腦卒中病史等的限制，但也有其不足，它要求的技術(shù)條件高，使用受限制，不能被基層醫(yī)院所廣泛采用。另外AMI時應(yīng)用β受體阻滯劑可以降低心肌氧耗量，最大限度地縮小梗死面積，降低病死率和提高生存率[4,5]。本研究通過補救介入治療急性心肌梗死的隨訪發(fā)現(xiàn)，即使在急性心肌梗死后的數(shù)周病情穩(wěn)定后行介入治療，其2.5年內(nèi)心絞痛的發(fā)生率和心功能情況仍明顯優(yōu)于常規(guī)藥物治療組。延遲的介入治療一方面改善梗死區(qū)周圍的血液恢復在灌注，改善心室重構(gòu)；另一方面，已經(jīng)介入治療擴張的血管可以提供側(cè)支循環(huán)，這樣可以對非梗死部位的心肌起潛在的保護作用。在國外，一些臨床研究也表明，恢復期施行補救介入治療引起的嚴重心律失常、心絞痛、再發(fā)梗死等并發(fā)癥較直接介入治療少，較安全；另外，延遲介入治療對減輕急性心肌梗死后的心室重構(gòu)起到了積極的作用，增加左室射血分數(shù)，減少心肌梗死后心功能不全的發(fā)生；減少心律失常、心絞痛等事件的發(fā)生。綜上所述，在急性心肌梗死既應(yīng)即時做直接介入治療，但如果條件不具備作緊急直接介入治療，也可在數(shù)周內(nèi)爭取做補救性的延遲介入治療，以改善預(yù)后，延遲介入治療在臨床上值得進一步推廣。

[1] 王紅月,劉全,遲寶榮.急性心肌梗死后心室重構(gòu)的危險因素分析[J].吉林大學學報(醫(yī)學版),2006,32(3):536-539.

[2] 張金,劉挺松,陳銳華.高血糖對急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].醫(yī)學研究生學報,2008,21(11):1195-1197.

[3] 高偉,王士雯,趙玉生,等.1827例急性心肌梗死患者梗死部位的相關(guān)性分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(1):41-43.

[4] 譚志學 摘譯.延遲增強心臟磁共振成像有效評診斷與評估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2): 158.

[5] 王志祿,白亞琴,張全勝.急性心肌梗死優(yōu)化治療隨訪分析[J].蘭州大學學報(醫(yī)學版),2006,32(4):67-69.