張仁主任針灸治療視神經(jīng)挫傷的經(jīng)驗(yàn)

徐紅,王順,劉堅(jiān),指導(dǎo) 張仁

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張仁主任針灸治療視神經(jīng)挫傷的經(jīng)驗(yàn)

徐紅1,王順2,劉堅(jiān)3,指導(dǎo) 張仁2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科,上海 200032;2.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海 200020;3.上海市第一人民醫(yī)院第四分院,上海 200081)

針灸療法;視神經(jīng)損傷;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

張仁,醫(yī)學(xué)碩士,主任醫(yī)師,任中國(guó)針灸學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、上海市針灸學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)針刺麻醉分會(huì)副理事長(zhǎng)、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)針灸文獻(xiàn)分會(huì)副理事長(zhǎng)、上海市非物質(zhì)文化評(píng)審委員會(huì)專家。曾任上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館館長(zhǎng)、上海市中醫(yī)藥情報(bào)研究所所長(zhǎng)、上海市中醫(yī)藥科技服務(wù)中心主任等職。曾三次赴歐洲講學(xué)應(yīng)診。享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。從事針灸臨床和文獻(xiàn)研究近40年。曾獨(dú)立撰寫(xiě)和主編針灸中醫(yī)專著五十多部(含英文和日文版),分別在北京、上海、重慶、臺(tái)北和東京等地出版。以中英文發(fā)表論文近百篇。

視神經(jīng)挫傷是嚴(yán)重的致盲眼病之一,其病因主要是外傷,頭部、額部,尤其是來(lái)自眉弓上的外力是直接原因。臨床表現(xiàn)為視力迅速減退,可保持低視力,但有時(shí)也可達(dá)無(wú)光感。外傷側(cè)瞳孔可散大,直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。眼底則因損傷部位或程度不同而有差別。包括視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血等,晚期視乳頭可出現(xiàn)蒼白萎縮。視神經(jīng)挫傷約占意外事故損害的0.3%～0.5%[1],國(guó)外報(bào)道為5%,近年來(lái)隨著交通事故的增多,其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。現(xiàn)代針灸治療此病,有關(guān)臨床資料很少。

張仁主任醫(yī)師從事針灸眼病治療30余年,總結(jié)出以“活血益氣”為大法,以毫針刺為主結(jié)合多種刺灸之法,應(yīng)用于視神經(jīng)挫傷的治療,頗有效驗(yàn)?，F(xiàn)介紹如下。

1 治法

張仁針灸“活血益氣法”的特點(diǎn)是以基本方為主,辨病加減,并運(yùn)用耳穴貼壓、梅花針叩刺、穴位注射等多種方法綜合治療。

1.1 基本方

1.1.1 毫針?lè)?/p>

取新明1(位于耳垂后皮膚皺折之中點(diǎn),相當(dāng)于翳風(fēng)穴前上5分)、新明2(眉稍上1寸旁開(kāi)5分)、上睛明(睛明穴上5分)、承泣、上天柱穴(天柱穴上5分)。

上穴每次均取。新明1進(jìn)針時(shí)針體與皮膚成45°～60°角,向前上方快速進(jìn)針,針尖達(dá)耳屏切跡后,將耳垂略向前外方牽引,針體與身體縱軸成45°角向前上方徐徐刺入。當(dāng)針體達(dá)下頜骨髁狀突淺面深度約1～1.5寸時(shí),耐心尋找滿意針感,針感以熱脹酸為主。如針感不明顯時(shí),可再向前上方刺入3～5分,或改變方向反復(fù)探尋,針感可傳至顳部及眼區(qū)。用捻轉(zhuǎn)加小提插,提插幅度1 mm左右,一般運(yùn)針時(shí)間為1 min,捻轉(zhuǎn)速度與刺激量靈活掌握。新明2針尖與額部成水平刺入,緩慢進(jìn)針5～8分,找到酸麻沉脹感后用快速捻轉(zhuǎn)結(jié)合提插手法,使針感進(jìn)入顳部或眼區(qū),針感性質(zhì)、運(yùn)針手法及時(shí)間同新明1。然后接通G6805電針儀,用連續(xù)波,頻率3 Hz,強(qiáng)度以患者能忍受為度;也可用疏密波,通電30 min。上睛明一般文獻(xiàn)上記載為睛明穴上2分,但張老師多取睛明穴上5分,效果好而不易引起眶內(nèi)出血。上睛明穴直刺1～1.2寸,得氣為度,略作小幅度捻轉(zhuǎn)后留針。承泣,針尖略向上進(jìn)針1寸左右,要求針感至眼球有脹感。天柱穴向正視瞳孔方向刺入,用徐入徐出導(dǎo)氣法,使針感向前額或眼區(qū)放散。每星期治療3～4次。

1.1.2 穴位注射方

取球后、太陽(yáng)、腎俞、肝俞穴。

藥物用甲鈷胺注射液0.5 mg、復(fù)方樟柳堿注射液2 mL、丹參注射液2 mL、蘇肽生30mg。每次取1～2穴。藥物取一種,早期選用蘇肽生,恢復(fù)期取甲鈷胺注射液與復(fù)方樟柳堿注射液或丹參注射液(二者取一種)交替使用。甲鈷胺注射液多用于球后穴,每穴注射0.5 mL(雙眼發(fā)病)或1 mL(單眼發(fā)病)。復(fù)方樟柳堿可用于太陽(yáng)或球后穴,每穴1 mL。丹參注射液多用于腎俞、肝俞,每穴1 mL。每星期治療2次。蘇肽生用于球后穴,每穴1 mL。因該藥注射后常后遺肌肉痛,可每星期穴位注射1～2次,其余時(shí)間可行肌肉注射。

1.1.3 耳穴方

取支點(diǎn)、肝、腎、眼、神門(mén)。

耳穴均取。用磁珠或王不留行籽貼壓,令患者每日按壓3次,每穴按壓1 min,力度以有疼痛感而不弄破皮膚為佳。每次一耳,兩耳交替,每星期換貼2～3次。

1.1.4 皮膚針?lè)?/p>

取正光1(框上緣外3/4與內(nèi)1/4交界處)、正光2(框上緣外1/4與內(nèi)3/4交界處)、阿是穴。

用皮膚針在穴區(qū)0.5～1.2 cm范圍內(nèi)作均勻輕度叩打,每穴叩50～100下,以局部紅潤(rùn)微出血為度。

1.2 方解

視神經(jīng)挫傷系因外傷致病,致目傷絡(luò)損,氣滯血瘀,神光不升。毫針?lè)街?新明1、新明2(眉梢上1寸旁開(kāi)5分)均為現(xiàn)代新發(fā)現(xiàn)的治眼底病之驗(yàn)穴,重在疏通氣血;承泣為多氣多血之足陽(yáng)明之起始穴,與經(jīng)外穴上睛明同位于眼區(qū)而均有益氣活血,涵養(yǎng)神珠之功;上天柱為上海已故針灸名家金舒白教授所創(chuàng),原用于治療內(nèi)分泌突眼,現(xiàn)取其活血化瘀之效。五穴相配,補(bǔ)瀉結(jié)合而偏重于瀉,相得益彰。穴位注射方,取經(jīng)外穴太陽(yáng)、球后重在活血,肝俞、腎俞重在益氣。耳穴用于加強(qiáng)整體調(diào)節(jié)。皮膚針穴,原用于近視眼治療,我們發(fā)現(xiàn)用輕叩之法,其活血化瘀作用也相當(dāng)明顯。特別對(duì)于眼區(qū)局部瘀血明顯者,則可在阿是穴(病灶區(qū))采用中度叩刺,令其出血,往往能收到明顯效果。

2 醫(yī)案

2.1 單純視神經(jīng)挫傷

患者,男,19歲,在校大學(xué)生。左眼視物模糊、畏光1月余。2009年11月3日左眼被足球擊傷,視力突然下降,3 h后至某院住院治療,當(dāng)時(shí)查見(jiàn)左眼手動(dòng),左眼結(jié)膜混合充血,角膜水腫,角膜后沉著物(KP,＋＋＋),眼內(nèi)壓(Tyn,＋＋＋),前房大量血細(xì)胞,瞳孔尚圓,對(duì)光反射消失,晶體及眼底看不清;入院后第2天眼壓上升,右眼超聲生物顯微鏡(UBM)檢查,見(jiàn)房角開(kāi)角,部分隱窩見(jiàn)血塊填塞,給予前房穿刺術(shù)、藥物等治療。出院時(shí)左眼視力指數(shù)/眼前,結(jié)膜混合充血,角膜透明, KP(＋),Tyn(＋＋),前房深,無(wú)明顯凝血塊,虹膜紋理不清,瞳孔區(qū)纖維滲出物吸收,瞳孔對(duì)光反射遲鈍,晶體完整,眼底朦朧,視盤(pán)色界尚正常,視盤(pán)邊及后極部見(jiàn)小出血,未波及黃斑區(qū),黃斑中心反光(＋)。右眼眼壓16 mmHg,左眼41 mmHg。B超示視網(wǎng)膜平伏。左眼視野檢查示有明顯缺損,MD-25.72 dB。12月16日至某院就診時(shí)查見(jiàn)左眼瞳孔明顯大,眼底視盤(pán)蒼白,左眼視力0.1,診斷為左外傷性視神經(jīng)萎縮,于當(dāng)天介紹至張老師處。

左側(cè)按基本方取穴,右側(cè)僅取新明1、絲竹空,電針接雙側(cè)新明1、絲竹空。用連續(xù)波,頻率2 Hz,通電30 min;甲鈷胺注射液、復(fù)方樟柳堿和蘇肽生交替注射至球后穴、太陽(yáng)及新明2;耳穴用上方上法,加降壓溝。皮膚針叩刺正光1和正光2,微出血。每星期治療4次。經(jīng)1星期治療后,左眼視力提高至0.2。2個(gè)月后,左眼視力提高至0.4,左眼視野復(fù)查有明顯改善(2010年2月22日),MD-9.24 dB。再經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療左視野檢查已基本恢復(fù)至正常,眼底視盤(pán)色較前好。2010年5月5日檢查時(shí)左眼視力達(dá)到0.9。

2.2 合并其他眼神經(jīng)損傷

患者,男,46歲,外來(lái)務(wù)工者。右眼視覺(jué)模糊、畏光、復(fù)視2月余。2009年10月遭車禍,急至某院就診,查體見(jiàn)神志尚清,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)12分。左側(cè)有眼瞼腫脹,左瞳孔2.5 mm,對(duì)光存在,右上瞼不能抬起,眼球固定,右瞳孔5.5 mm,對(duì)光缺失。頭顱及眼眶CT示右顳頂枕部幕上幕下硬膜外血腫,蛛網(wǎng)膜出血,顱內(nèi)積氣,左眼眶外壁,左側(cè)上頜竇壁、鼻骨、蝶骨骨折;經(jīng)治出院時(shí)一般情況尚可,右眼瞼下垂,用力也不能睜開(kāi),瞳孔擴(kuò)大等癥狀改善不明顯,且時(shí)有頭暈、頭痛,眼部診斷為視神經(jīng)鈍挫傷,動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)損傷。遂前來(lái)針灸治療。檢查見(jiàn)右上瞼完全下垂,不能上抬;右眼球向內(nèi)下斜視,不能外展及向上運(yùn)動(dòng),右瞳孔6 mm,對(duì)光反射(－);左瞳2.5 mm,對(duì)光反應(yīng)(＋),眼底(－),視力右0.4,左1.0。

右側(cè)以基本方為主,加用攢竹、絲竹空、瞳子髎、風(fēng)池和魚(yú)尾。攢竹和魚(yú)尾分別向魚(yú)腰方向透刺;左側(cè)僅取新明1、新明2;風(fēng)池、絲竹空(或瞳子髎)為一對(duì),魚(yú)尾和攢竹為一對(duì),分別接電針儀,選連續(xù)波,使上眼瞼有跳動(dòng),頻率1 Hz,強(qiáng)度以患者可以忍受為度,通電30 min。丹參注射液及維生素B12太陽(yáng)穴、新明2和球后穴交替注射。耳穴用上方上法。皮膚針叩刺正光1和正光2,微出血。治療2個(gè)月后,右上瞼已抬起1/2。現(xiàn)右上瞼已抬起3/4,右瞳孔略大于左側(cè);右眼球外展運(yùn)動(dòng)自如,向上運(yùn)動(dòng)稍受限,右眼視力達(dá)1.2。復(fù)視、頭暈癥狀明顯減輕。

2.3 合并明顯瘀血

患者,男,48歲,出租車司機(jī)。左眼視物模糊異物感,左眼眶周酸脹感,睜眼困難半年?；颊哂?009年3月30日被人擊傷左鼻眼及面部,疼痛劇烈,視物模糊異物感,急至醫(yī)院就診,查右眼視力0.8,左眼0.15;左顴及面部皮膚水腫,下瞼皮膚水腫及色青,左眼結(jié)膜下片狀出血,高充血,眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)可,角膜顳側(cè)見(jiàn)片狀上皮脫落,前房Tyn(＋＋＋),少量血細(xì)胞沉積在角膜下方內(nèi)皮處,瞳孔4 mm,光反射遲鈍,眼底視盤(pán)界清,后極部網(wǎng)膜色淡,眼底乳頭界清,網(wǎng)膜平,黃斑色灰,下方網(wǎng)膜青灰。非接觸式眼壓計(jì)(NCT)示右16 mmHg,左29 mmHg。 CT示鼻骨骨折,左眼球及面部軟組織挫傷,5月5日曾出現(xiàn)外傷性青光眼,左眼眼壓高達(dá)44 mmHg,行左眼小梁切除術(shù)。患者一直感左側(cè)鼻塞,并伴左側(cè)鼻眼部脹痛不適,曾行鼻骨復(fù)位術(shù),癥狀未見(jiàn)緩解,9月17日上海第一人民醫(yī)院視誘發(fā)電位(F-VEP)示左眼VEP延遲。P-VEP示左眼P100波形潛伏期較右眼略微延遲(延遲幅度小于10%),左眼振幅較右眼下降約50%。至張老師處就診時(shí)的主要癥狀為左眼視物模糊異物感,左鼻、眼眶周酸脹不適,睜眼困難,畏光,感左眼視力下降,已不能從事開(kāi)出租車工作,病休在家。視力右1.0,左0.15。

左側(cè)以上方為主,加攢竹。右側(cè)取新明1、新明2。丹參注射液和甲鈷胺注射液在太陽(yáng)穴、新明2及球后穴交替注射。因其尤以左眼眉頭部、鼻背部酸脹甚,且該局部皮膚色暗紅,紋理增粗,加用梅花針局部叩刺,中等量刺激,血即涌出,順面頰流下,但頓覺(jué)酸脹緩解。以后每次就診都要求如此治療。2個(gè)月治療后,睜眼困難癥狀消失,左眼視物模糊、異物感及左眼眶周酸脹感均明顯減輕,3個(gè)月后復(fù)查VEP基本正常,左眼視力0.8。后患者主要覺(jué)左眼內(nèi)眥部異物感,眼眶下部稍感酸脹不適,加針下睛明及睛明穴,并叩刺四白穴處,中等量刺激?；颊咧胤倒ぷ鲘徫?開(kāi)上了世博會(huì)專用出租車。

2.4 合并骨折等

患者,男,66歲,外來(lái)務(wù)工者。右眼視力障礙27 d。2010年3月17日因車禍致頭部外傷,右眼視力障礙,1 d后至上海某院神經(jīng)外科就診。入院時(shí)癥見(jiàn)神清,GCS15,右側(cè)熊貓眼征(＋),右眼瞼裂傷,左側(cè)瞳孔直徑3 mm,直接光反(＋),間接光反(－)。右側(cè)瞳孔散大4.5 cm,直接光反(－),間接光反(＋)。右眼VEP延遲15%,右眼ERG尚可。顱底CT提示右蝶骨翼骨折,右眶外側(cè)壁骨折;右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折;右側(cè)顴骨弓骨折;右側(cè)上頜竇外側(cè)壁骨折。予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持療法住院治療8 d后,一般情況尚可,右眼視力仍無(wú)改善。就診時(shí)檢查右眼視力僅存光感。

右眼基本方治療,左側(cè)只取新明1、新明2。維生素B12穴位注射球后穴,丹參注射液穴位注射太陽(yáng)穴,交替進(jìn)行。每星期治療3次。耳穴用上方上法。皮膚針叩刺正光1和正光2,微出血。經(jīng)10次治療后,右眼視力指數(shù)/30 cm。目前仍在繼續(xù)治療中。

以上病例說(shuō)明,對(duì)于視神經(jīng)挫傷,只要針灸穴位、操作手法及治療方法得當(dāng),能取得較好的效果。調(diào)查顯示,在視神經(jīng)挫傷的患者中,有50%可發(fā)生永久性視力喪失[2],張老師的“活血益氣法”對(duì)提高視神經(jīng)挫傷患者的視力和縮小瞳孔及改善視野均有效,此法對(duì)該病患者來(lái)說(shuō)給他們開(kāi)辟了一個(gè)新的、有效的治療途徑,大大提高了他們復(fù)明的幾率。

3 體會(huì)

早期介入,長(zhǎng)期堅(jiān)持(一般3個(gè)月為1個(gè)療程),要處理好速效與緩效的關(guān)系。從臨床觀察看來(lái),病程越短,療效越好。早期針灸干預(yù),再加上患者的積極配合,多可在較短時(shí)間內(nèi)視力迅速提高,眼部癥狀也明顯改善。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后,患者會(huì)有康復(fù)進(jìn)程減慢甚至停止不前的感覺(jué)。張老師認(rèn)為對(duì)于這種病的治療要處理好速效與緩效的關(guān)系。短期可能會(huì)出現(xiàn)較明顯的效果,隨著治療次數(shù)的增加,這種較好的效果會(huì)逐步消失,繼續(xù)治療又會(huì)出現(xiàn)同樣的情況,長(zhǎng)期治療后效果又會(huì)變得明顯。

張老師認(rèn)為視神經(jīng)挫傷屬于目擊外傷所致,多為血脈受損,氣血運(yùn)行受阻,氣滯血瘀,神光不開(kāi),在取穴上多用確有效驗(yàn)的經(jīng)外穴,在組方上以眼部穴位(近取)為主,頸項(xiàng)部取穴(中取)為輔,在于通經(jīng)利氣,活血化瘀,達(dá)到明目的目的。治法上,重視綜合治療,以毫針手法、脈沖電刺激、耳穴、梅花針加穴位注射相結(jié)合,充分運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果,中西醫(yī)相結(jié)合,用綜合之力,一舉獲效。同時(shí),張老師也認(rèn)為,針灸雖然是一種非藥物的整體調(diào)節(jié),針灸治療中個(gè)體差異較之藥物更為明顯,但個(gè)體化只是一個(gè)現(xiàn)象,可以發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在規(guī)律,總結(jié)出規(guī)范化方案,個(gè)體化和規(guī)范化是標(biāo)與本的關(guān)系。張老師在治療此病的過(guò)程中,針對(duì)不同的兼癥,從處方加減、手法的變化和針刺時(shí)間的長(zhǎng)短進(jìn)行微調(diào),提高了療效。此法在我們的臨床運(yùn)用上也得到不斷的重復(fù)驗(yàn)證。

上方治療對(duì)提高視力和縮小瞳孔及改善視野均有效,以視力恢復(fù)更為明顯,但尚未發(fā)現(xiàn)完全恢復(fù)到完全與發(fā)病前相同者。這可能與病程和損傷程度有密切關(guān)系。所以張老師告誡:“醫(yī)無(wú)止境”,還需進(jìn)一步探索。

[1] 宰春和.神經(jīng)眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:194-195.

[2] Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy[J]. Ophth- almol, 1994,38(6):487-518.

2010-12-30

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金(2010L008A)

徐紅(1969 - ),女,副主任醫(yī)師,博士

1005-0957(2011)06-0354-03

R249

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.06.354