腹腔鏡治療異位妊娠臨床療效觀察

楊愛華，曹雅琴，曹保利

1.天津大港油田總醫(yī)院婦科，天津 300280；2.天津南開醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300100

異位妊娠是婦科常見疾病，是早孕期孕婦死亡的最主要原因，它多由于輸卵管炎癥所致，且以輸卵管妊娠最多見，占異位妊娠的95%[1]。近年來由于盆腔感染、人工流產(chǎn)率升高等多種原因的關(guān)系，異位妊娠的發(fā)生率有不斷上升的趨勢[2]，從而備受關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)由于對患者創(chuàng)傷小、瘢痕小、較美觀，術(shù)后恢復(fù)快，可以達(dá)到保留輸卵管及生育功能的目的，成為輸卵管妊娠治療的趨勢，尤其對于不易確診的早期患者，運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行診斷治療的效果更加明顯[3]。現(xiàn)回顧性分析2008年5月～2010年5月我院行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療輸卵管妊娠患者150例的臨床資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院異位妊娠患者150例，將其分為腹腔鏡組（80例）和開腹組（70例），兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、腹痛、陰道出血天數(shù)、盆腔手術(shù)史、血HCG水平、術(shù)中盆腔積血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。 見表 1。

表1 兩組一般情況比較（x±s）

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組

采用德國進(jìn)口WOLF牌電視腹腔鏡及器械，麻醉方式選擇全麻，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，臍輪上方10 mm穿刺孔置入鏡管，左下腹兩穿刺孔，均為5 mm，置入手術(shù)器械進(jìn)行操作。如術(shù)中合并粘連、腫瘤等可酌情于右下腹取孔。術(shù)中根據(jù)盆腔內(nèi)出血情況、妊娠部位、是否破裂及破損程度、對側(cè)輸卵管情況、有無生育要求等決定手術(shù)方式。

1.2.1.1 輸卵管開窗術(shù) 適用于有生育要求輸卵管妊娠未破裂和破孔較小者。于妊娠部位薄弱處線行電凝切開1～2 cm達(dá)管腔，鉗夾或吸出內(nèi)容物，并放置入水中漂洗，以證實(shí)絨毛組織存在。反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電凝止血，切口開放。在輸卵管系膜內(nèi)注射甲氨蝶呤20 mg+生理鹽水20 ml至系膜腫脹。

1.2.1.2 輸卵管妊娠物擠壓術(shù) 適用于異位妊娠流產(chǎn)型或包塊較小的輸卵管壺腹部、傘部妊娠并有生育要求者。自異位妊娠包塊近端用2把無損傷鉗相對交替鉗夾，從輸卵管傘端擠出胚胎，取出標(biāo)本，同開窗術(shù)法注射甲氨蝶呤。

1.2.1.3 輸卵管切除術(shù) 適用于無生育要求及輸卵管妊娠破裂口大，盆腔內(nèi)出血多，術(shù)后無法密切隨訪者。自患側(cè)輸卵管傘端，電凝切斷系膜直至峽部，切斷輸卵管峽部及病變組織，通過臍上10 mm的套管鞘在腹腔鏡的引導(dǎo)下將裝有標(biāo)本的取物袋袋口送出腹壁外，在直視下取出標(biāo)本。

1.2.2 開腹手術(shù)

按常規(guī)手術(shù)步驟。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，率采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

80例行急診腹腔鏡手術(shù)患者均手術(shù)成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例為低血容量休克患者。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)。手術(shù)方式：輸卵管妊娠物擠壓術(shù)21例，輸卵管開窗術(shù)41例，輸卵管切除術(shù)18例。1例輸卵管間質(zhì)部妊娠因患者情況危重采取開腹方式。平均手術(shù)時(shí)間及平均術(shù)中出血量（不包括盆腔積血量），腹腔鏡組均低于開腹組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 2。

2.2 兩組術(shù)后情況比較

腹腔鏡組術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧1～2 L/min至患者完全清醒。腹腔鏡組輸卵管妊娠保守性手術(shù)（輸卵管開窗術(shù)、輸卵管妊娠物擠壓術(shù)）患者觀察術(shù)后病情及監(jiān)測血HCG變化，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。出現(xiàn)皮下氣腫1例，保守觀察，后自行吸收。行輸卵管妊娠物擠壓術(shù)患者待月經(jīng)來潮干凈后3～7 d行通液術(shù)，輸卵管開窗術(shù)3次月經(jīng)周期后通液，以期提高輸卵管再通率及妊娠率。本文從術(shù)后疼痛、拔尿管下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、傷口愈合、住院時(shí)間幾個(gè)方面對兩組進(jìn)行比較，腹腔鏡組均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各有1例傷口愈合不良，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表2 兩組平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（x±s）

3 討論

電視腹腔鏡手術(shù)用于異位妊娠的早期診療，有其獨(dú)特的優(yōu)越性，與開腹手術(shù)比較，有暴露清楚、干擾小、創(chuàng)傷小、外觀美、疼痛輕、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，易被患者接受。腹腔鏡手術(shù)不用切開腹壁，減少了體神經(jīng)的損傷，其疼痛較輕，而且消退快，且避免了盆腔開腹手術(shù)史患者開腹手術(shù)切開腹壁時(shí)因瘢痕粘連導(dǎo)致的出血和損傷。腹腔鏡手術(shù)特別適宜于年輕、要求保留生育能力的患者。不但能清楚地看清病變，清除微小病理妊娠組織防止持續(xù)性異位妊娠，而且在完全封閉的盆腔內(nèi)操作，避免了臟器在空氣中暴露及手套、紗布等對組織的損傷，減輕了輸卵管周圍組織的粘連，保證了輸卵管的通暢[4]。由于輸卵管具有強(qiáng)大的再生能力，輸卵管局部電凝后可再生復(fù)通，甚至留在原位的輸卵管碎片也能再生，變成有功能的輸卵管。由此使得保守性手術(shù)可以達(dá)到醫(yī)生和患者共同期望的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率為61%，異位妊娠率為15.5%[5]，術(shù)后應(yīng)盡早行輸卵管通液治療，可以提高妊娠率，降低重復(fù)性異位妊娠。

表3 兩組術(shù)后情況比較（x±s）

過去血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定被看作是立即開腹手術(shù)的指征。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于低血容量患者而言，有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師、有合適的麻醉、先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)及輸血等支持治療，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)[6]。本文2例失血性休克患者仍在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。

由于不孕不育要求保留生育功能的患者逐年增多，介于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使得輸卵管妊娠保守手術(shù)比例迅猛增加。腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)失敗的原因，主要是出血和發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（PEP）[7]。PEP 發(fā)生率為 3%～20%[8]。這是因?yàn)樽甜B(yǎng)葉細(xì)胞已深入管壁肌層或病變范圍較大，侵入的滋養(yǎng)細(xì)胞與種植部位間缺少明確的分界面，故有可能在腹腔鏡或剖腹保守性手術(shù)時(shí)未完全取凈以至發(fā)生此并發(fā)癥[9-10]。局部應(yīng)用甲氨蝶呤可以增加病灶周圍藥物濃度，既提高了殺胚效果，有效地降低了術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率，又減少了甲氨蝶呤的全身毒性反應(yīng)，提高了用藥的安全性，同時(shí)藥液引起輸卵管系膜腫脹對輸卵管有壓迫止血功能。本文腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)聯(lián)合輸卵管系膜下甲氨蝶呤20 mg注射，無一例PEP發(fā)生。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-106.

[2]譚家駒,李光儀.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:l16-119.

[3]楊琳娜,徐琳,敬曉濤.腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):86-89.

[4]林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的幾個(gè)相關(guān)問題[J].實(shí)用婦科雜志,2003,19(1):663-664.

[5]冷金花.朗景和腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4):204-205.

[6]劉志剛,冷金華,郎景和,等.腹腔鏡治療休克型輸卵管妊娠的臨床觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(11):653-654.

[7]Sowter MC,Cindy M,Farquhar A.Ectopic pregnancy:an update[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology,2004,16(5):289-293.

[8]朱蘭,王含必.持續(xù)性異位妊娠[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(6):410-412.

[9]華克勤,金福明,李斌.電視腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1998,33(10):627-628.

[10]Seifer DB.Persistent ectopic pregnancy and an argument for heightened vigilance and patient compliane[J].Ferdl Steril,1997,68(2):402-404.