大柴胡湯加減方治療急性胰腺炎的臨床研究

周俊娣，付成華

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰 442000

急性胰腺炎為胰酶消化胰腺自身及其周圍組織所引起的化學(xué)性炎癥，是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率較高的臨床常見急腹癥之一。我科近年對收治的34例急性胰腺炎患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大柴胡湯加減方治療，并與同期單純接受常規(guī)治療的34例急性胰腺炎患者療效進(jìn)行臨床對比研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院68例急性胰腺炎患者，將其隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（34例）和對照組（34例）。兩組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度分級、平時健康狀況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國急性胰腺炎診治指南》（草案）的臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹疼痛，伴腹部壓痛或腹膜刺激征；②血清淀粉酶活性增高（≥正常上限值3倍）；③Balthazar CT評分值≥1分；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除胰腺癌、消化道臟器穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸系膜血管栓塞闌尾穿孔、腎絞痛、異位妊娠破裂。

1.5 方法

1.5.1 藥物 大柴胡湯加減方：柴胡12 g、黃芩12 g、白芍12 g、大黃 30 g、枳實(shí) 15 g、厚樸 15 g、芒硝 9 g、金錢草 20 g、蒲公英 20 g、連翹 15 g、丹參 12 g、牡丹皮 12 g，每劑 2 袋，每袋200 ml，由湖北省十堰市人民醫(yī)院藥劑科提供。5%紅糖水，每劑2袋，每袋200 ml，由湖北省十堰市人民醫(yī)院藥劑科提供。1.5.2治療方法 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予大柴胡湯加減方經(jīng)胃管注入，注藥后暫停胃腸減壓2 h，早晚各1袋，對照組在常規(guī)治療藥物基礎(chǔ)上，給予5%的紅糖水，胃管注入，7 d為1個療程。對照組和實(shí)驗(yàn)組相比較，除藥物編號與實(shí)驗(yàn)組不同以外，其他條件相同。

1.6 評價指標(biāo)

1.6.1 臨床評價 治愈：7 d后臨床癥狀消失，血尿淀粉酶及白細(xì)胞恢復(fù)正常，胰腺彩超示胰腺正常；好轉(zhuǎn)：7 d后癥狀基本緩解，血尿淀粉酶、白細(xì)胞呈下降趨勢，胰腺彩超示病變未進(jìn)一步惡化；無效：7 d后臨床癥狀與體征無明顯改變，病性呈加重趨勢，甚至死亡，或中轉(zhuǎn)手術(shù)冶療。

1.6.2 兩組治療前后Balthazar CT評分 用Balthazar CT評分比較兩組治療前后胰腺病變程度變化，依胰腺BalthuzCT評分標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.6.3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分 用APACHEⅡ評分比較兩組治療前后胰腺炎病情變化，依胰腺APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料使用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率表示，組間分析比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較

實(shí)驗(yàn)組痊愈11例（32.4%），好轉(zhuǎn)21例（61.8%），無效2例（5.8%），總有效率為94.2%。對照組治愈10例（29.4%），好轉(zhuǎn)15例（44.1%），無效 9例（26.5%），總有效率為 73.5%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組綜合療效比較（例）

2.2 兩組治療前后Balthazar CT評分比較

兩組治療后Balthazar評分均較治療前降低，實(shí)驗(yàn)組降低更明顯（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后Balthazar CT評分比較（x±s）

2.3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較

兩組治療后APACHEⅡ評分均較治療前減小，實(shí)驗(yàn)組減小更明顯（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較（x±s）

3 討論

急性胰腺炎一直是近幾年來研究的熱點(diǎn)，尤其是重癥急性胰腺炎，病情尤為兇險，常并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），預(yù)后差。其常見病因是膽道結(jié)石、膽系感染、暴飲暴食、高脂血癥等。各種消化酶、壞死組織、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），產(chǎn)生多器官功能障礙綜合征（MODS），臨床上表現(xiàn)為腹脹、腹痛等。

治療上，西醫(yī)主張充分液體灌注，改善微循環(huán)，抑制胰酶的外分泌及抑制胰酶的活性，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染及器官功能支持等。但在預(yù)防和治療腸道功能障礙方面，目前尚無公認(rèn)療效確切的方法。近年來，盡管有大量抑制炎癥因子合成及釋放的藥物，如抗TNF-α抗體、IL-1受體拮抗劑、PAF拮抗劑等，此類藥物雖然在動物實(shí)驗(yàn)中被證明有一定的作用，但在臨床上尚未取得令人滿意的結(jié)果。

在中醫(yī)學(xué)中，雖無急性胰腺炎這一病名，但“脾心痛、膈痛、肝胃不和、胃脘痛、結(jié)胸痛、厥心痛”等病癥的描述與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)基本一致?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！奔毙砸认傺妆孀C多屬郁肝氣滯、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、腹實(shí)便結(jié)，屬少陽、陽明合病，法當(dāng)和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)。大柴胡湯治療急性胰腺炎，已經(jīng)得到了部分學(xué)者的認(rèn)可[2]。大柴胡湯出自《傷寒論》，方中由生大黃、枳實(shí)、黃芩、芍藥、半夏、柴胡、大棗、生姜8味中藥組成。在大柴胡湯基礎(chǔ)上去大棗、生姜，加丹參、牡丹皮，以增強(qiáng)藥物活血化瘀的作用；加芒硝、厚樸，以增強(qiáng)中藥瀉下的功用；加蒲公英、金錢草、連翹增強(qiáng)藥物清熱解毒的功效。大柴胡湯加減方中各中藥相互配伍，以共奏疏肝理氣、通腹瀉濁、清熱解毒、活血化瘀之效。實(shí)驗(yàn)研究表明，大黃中的鞣酸有抑制胰酶分泌的作用，并且對胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶均具有抑制作用。現(xiàn)代研究表明，大柴胡湯在治療急性胰腺炎時，可以保護(hù)胃腸道。伍敬柱[3]臨床研究表明大柴胡湯能夠減輕急性胰腺炎患者腹腔壓力，恢復(fù)腸道功能。大黃中的大黃素、番瀉苷等可以促進(jìn)腸排空運(yùn)動，促進(jìn)毒物的排泄，保護(hù)胃腸黏膜，防止菌群移位。陳德昌等[4]研究認(rèn)為，大黃能提高膿毒癥患者胃腸黏膜的血流量，促進(jìn)胃腸蠕動功能的恢復(fù)，排泄腸內(nèi)細(xì)菌和毒素，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，這一作用可能是通過拮抗TNF-α、IL-6等炎性介質(zhì)實(shí)現(xiàn)的。臨床研究表明，大黃與丹參能顯著降低血液、腹水中的白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、TNF-α 的含量[5-7]，從而阻斷炎癥介質(zhì)的過度釋放所引發(fā)的MODS。王鳳榮等[8]研究表明，大柴胡湯尚具有調(diào)整脂質(zhì)代謝的作用。還有研究表明[9]，大柴胡湯能降低括約肌張力、促進(jìn)膽汁的排泄，針對胰腺炎的誘因進(jìn)行治療。故大柴胡湯加減方可以針對急性胰腺炎的多個環(huán)節(jié)進(jìn)行治療。

本臨床研究表明，實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對照組（94.2%vs 73.5%，P＜0.05），且胰腺 Balthazar評分值低于對照組（P＜0.05），故在常規(guī)治療急性胰腺炎基礎(chǔ)上聯(lián)合大柴胡湯加減方，臨床療效更好。治療后，實(shí)驗(yàn)組胰腺APACHEⅡ評分值較對照組明顯下降（P＜0.05），提示大柴胡湯加減方可以阻斷患者病情的發(fā)展，改善患者的預(yù)后，其可能的機(jī)制是改善了腸道功能及抑制了炎性介質(zhì)的過度合成及釋放，但其確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用大柴胡湯加減方治療，能明顯改善急性胰腺炎患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥和病死率，改善患者的預(yù)后。因此，大柴胡湯加減方治療急性胰腺炎值得臨床推廣。

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