早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式與圍生兒結(jié)局的關(guān)系研究

郭曉良

湖南省漣源市婦幼保健院，湖南漣源 417100

子癇前期是妊娠高血壓疾病之一，為妊娠期特發(fā)和常見的疾病[1]。尤其是重度子癇前期及其嚴(yán)重并發(fā)癥更嚴(yán)重威脅母兒健康，及時(shí)終止妊娠是迅速有效的治療手段，對(duì)于遲發(fā)型重度子癇前期，胎兒已基本成熟，產(chǎn)科醫(yī)師不難作出積極終止妊娠的決定，但是對(duì)于遠(yuǎn)離足月的早發(fā)型重度子癇前期患者過多延長孕周將增加孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而過早終止妊娠，由于胎兒不成熟而使新生兒并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率大大增加，因此何時(shí)終止妊娠及選擇何種分娩方式是產(chǎn)科醫(yī)師常常面臨的難題。為改善早發(fā)型重度子癇前期患者的圍生兒結(jié)局，現(xiàn)對(duì)我院2006年9月～2010年9月收治的220例早發(fā)型重度子癇前期患者不同終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式對(duì)圍生兒結(jié)局的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的早發(fā)型重度子癇前期患者220例（除外其他妊娠合并癥及并發(fā)癥），均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除妊娠前即有高血壓的患者。發(fā)病孕周均≤34周，年齡 17～43 歲，平均（27.5±2.5）歲。 血壓 115～160/150～240 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。排除妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征者。其中輕度高血壓患者42例，中度高血壓112例，重度高血壓66例；單胎207例，雙胎13例；初產(chǎn)婦168例，經(jīng)產(chǎn)婦52例。按照終止妊娠時(shí)間的不同將該組患者分為 28～30 周組、31～32 周組、33～34 周組、＞34 周組，陰道分娩65例，剖宮產(chǎn)145例。其中有10例患者治療過程中病情加重，孕婦及家屬放棄胎兒，全部為單胎，行羊膜腔穿刺引產(chǎn)，不列入分娩方式的計(jì)算范圍。

1.2 研究方法

系統(tǒng)監(jiān)測(cè)4組患者各項(xiàng)指標(biāo)。每日監(jiān)測(cè)血壓變化，隔日測(cè)尿蛋白含量，每周測(cè)24 h尿蛋白定量，每周監(jiān)測(cè)肝腎功能1～2次，血常規(guī)每周1次，血小板計(jì)數(shù)異常者則隔日或每周檢測(cè)2次，凝血功能檢測(cè)每周1次，每周監(jiān)測(cè)體重指數(shù)及體重變化、水腫情況，觀察高血壓前期表現(xiàn)的發(fā)生、變化，進(jìn)行眼底檢查及必要時(shí)行CT檢查，觀察臨床癥狀。心電圖及超聲心動(dòng)圖有異常者每周復(fù)查至正常。眼底檢查每周1次，臨床觀察對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。每日監(jiān)測(cè)血壓至正常，分別于產(chǎn)后3、7、15 d及1、2、3個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)異常指標(biāo)，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)情況。

1.3 治療方法

入院后根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)間。入院時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥者，給予對(duì)癥治療、控制病情，病情穩(wěn)定后及時(shí)終止妊娠。34周之前終止者應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟治療，然后選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行處理。對(duì)新生兒加強(qiáng)生命體征的觀測(cè)，給予心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患兒的呼吸狀況、有否鼻竊、肺部呼吸音情況、呻吟及三凹征，監(jiān)測(cè) SaO2、血?dú)夥治?監(jiān)測(cè) pH、PaCO2、PaO2)以及意識(shí)、瞳孔、肌張力的變化。注意保暖，保持呼吸道通暢，有呼吸窘迫的新生兒進(jìn)行靜脈注射鹽酸氨溴索、多巴胺、酚妥拉明，并通過合理的輔助通氣治療。入院時(shí)不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者，在34孕周前給予期待治療，妊娠＞34周者，短期治療后適時(shí)終止妊娠。治療包括：臥床休息，解痙治療首選硫酸鎂20～25 g/d；當(dāng)收縮壓≥160 mm Hg/舒張壓≥110 mm Hg/平均動(dòng)脈壓≥140 mm Hg時(shí)給予降壓治療 （酚妥拉明或鹽酸拉貝洛爾），并據(jù)情況給予安定等鎮(zhèn)靜藥物；監(jiān)測(cè)生命體征和對(duì)癥治療并發(fā)癥；給予鈣劑和多種維生素。

1.4 終止妊娠的指征

孕婦有并發(fā)癥者即終止妊娠：血壓控制不滿意，平均動(dòng)脈壓＞140 mm Hg，在保守治療中病情持續(xù)加重，持續(xù)頭痛；肌酐水平升高；肝功能異常；血小板進(jìn)行性下降；HELLP綜合征；子癇；心衰；肺水腫；胎心監(jiān)護(hù)異常；B超監(jiān)測(cè)胎兒無明顯生長或臍動(dòng)脈舒張期血流無波形等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同終止妊娠時(shí)間孕婦并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局比較

其中，28～30 周組 17 例，31～32 周組 28 例，33～34 周組72例，＞34周組103例，220例患者中共有113例發(fā)生并發(fā)癥，總并發(fā)癥的發(fā)生率為51.36%（113/220），其圍生期并發(fā)癥的 發(fā) 生 率 分 別 為 58.82% （10/17）、50.00% （15/28）、51.47%（35/72）、51.46%（53/103），各組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各孕周新生兒成活率比較，隨孕周增加，新生兒成活率增加（單胎197例，雙胎13例，共220例），特別是孕32周后新生兒成活率明顯增加，各組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 各孕周新生兒成活情況

2.2 不同分娩方式的圍生兒結(jié)局比較

陰道分娩新生兒共65例，成活率為78.46%（51/65），剖宮產(chǎn)分娩新生兒145例，成活率為89.66%（130/145），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓是妊娠期嚴(yán)重威脅母嬰生命安全的并發(fā)癥之一，其唯一有效的治療方法是終止妊娠。由于妊娠期高血壓病因不明，預(yù)防較困難。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理有助于預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。眾多研究顯示，子癇前期的致病性病理改變發(fā)生于臨床表現(xiàn)之前，且影響胎兒健康，保守治療不一定能糾正其病理生理改變，如果發(fā)病在妊娠晚期，保守治療可提供胎兒進(jìn)一步宮內(nèi)成熟的機(jī)會(huì)。若重度子癇前期發(fā)生時(shí)間較早，保守治療需冒著母兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)[3-4]。本組研究顯示，孕34周前患者，隨孕周增加新生兒的死亡率降低，特別是孕34周后分娩，新生兒成活率顯著增加。

重度子癇前期患者，母兒預(yù)后差，圍生兒死亡率高達(dá)77‰～370‰。孕產(chǎn)婦致病率和死亡率也很高[5]。終止妊娠對(duì)母體來說是最適宜的治療，但不一定對(duì)胎兒有利。分娩時(shí)間應(yīng)根據(jù)母胎雙方面情況而定。如母體情況迅速惡化或潛在致死性并發(fā)癥，應(yīng)立即終止妊娠。據(jù)本組資料顯示，早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時(shí)間的不同患者之間，其孕婦并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但隨著終止妊娠時(shí)間的延長，新生兒的成活率均呈現(xiàn)顯著下降，各組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。剖宮產(chǎn)組的新生兒成活率顯著高于陰道分娩組（P＜0.05）。發(fā)病于34孕周前者，隨孕周增加新生兒死亡率及新生兒患病率顯著下降。故在母胎病情允許的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母親病情變化及胎兒宮內(nèi)情況，盡可能延長孕周，以提高新生兒成活率。

妊娠期高血壓疾病可發(fā)生在妊娠中晚期和產(chǎn)后的最初幾天，發(fā)生在產(chǎn)前的重度子癇前期患者最有效的治療是終止妊娠、娩出胎兒及胎盤[6-7]。但是孕24～34周時(shí)作出何時(shí)分娩的決定卻十分困難，這需要綜合分析繼續(xù)妊娠對(duì)孕婦的危險(xiǎn)以及立即分娩對(duì)胎兒的危險(xiǎn)。有些專家推崇“積極處理”，即在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素24～48 h促胎肺成熟后便采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的方法結(jié)束妊娠；更多的專家則傾向于“期待處理”，即在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，在孕婦情況穩(wěn)定的前提下，盡量延遲分娩時(shí)間。“積極處理”可能會(huì)導(dǎo)致孕周很小的早產(chǎn)兒出生，以及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生?！捌诖幚怼痹噲D爭(zhēng)取胎兒的成熟，但會(huì)增加孕婦發(fā)生多器官衰竭的危險(xiǎn)。在24周以前出生的新生兒存活率相當(dāng)?shù)停?4周以后其存活率幾乎為100%[8]。在24～34周期間隨孕周的增加，新生兒存活率增加，但在28周前出生的新生兒即使存活也可能發(fā)生重度的生理缺陷。本研究通過對(duì)220例早發(fā)型重度子癇前期患者進(jìn)行前瞻性研究，其結(jié)果顯示，小于34孕周患者，隨終止妊娠孕周增加，新生兒成活率增加，故小于34孕周患者適當(dāng)延長孕周，且合理采用剖宮產(chǎn)能有效降低新生兒窒息發(fā)生率及圍生兒死亡率。

[1]ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG practice bulletin.Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.Number 33,January 2002.American College of Obstetricians and Gynecologists[J].Int J Gynaecol Obetet,2002,77(1):67-75．

[2]楊孜,李蓉,石凌懿,等.早發(fā)型重度先兆子癇的臨床界定及保守治療探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(5):302-305.

[3]肖兵,熊慶.妊娠高血壓綜合征治療和預(yù)防循證評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(1):6-7.

[4]王曙光.早發(fā)型重度子癇前期的期待治療時(shí)間與圍產(chǎn)結(jié)局分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(2):155-156.

[5]莊依亮,李笑天.病理產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[6]Mattar F,Sibai BM.EclampsiaⅧ．Risk factors for maternal morbidity[J].Am J Obstet Gynecol,2000,182(2):307-312．

[7]Hall DR,Odendaal HJ,Kirsten GF,et al.Expectant management of early onset,severe preeclampsia:perinatal outcome[J].Br J Gynaecol Obstet,2000,107:1258-1264．

[8]楊孜,王伽略,黃萍,等.重度子癇前期終末器官受累不平行性及其圍產(chǎn)結(jié)局探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(1):10-14．