血氧飽和度引導(dǎo)下供氧對(duì)心搏驟停復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者神經(jīng)功能的影響

余益民，曾淑芳，陸維娣

廣東省深圳市急救中心，廣東深圳 518035

1953年世界上第一個(gè)多中心研究報(bào)道672例心博驟停患者心跳恢復(fù)后院內(nèi)病死率為50%。半個(gè)多世紀(jì)過(guò)去了，心博驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation，ROSC）患者病死率并未明顯改善。2004年英國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)24 132例收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）心搏驟停患者的調(diào)查結(jié)果表明，住院病死率仍為71%[1]。2006年美國(guó)國(guó)家心肺復(fù)蘇登記處（NRCPR）發(fā)表報(bào)道在恢復(fù)自主循環(huán)的心博驟停患者中，19 819例成人和524例兒童院內(nèi)病死率分別是67%和55%。此外，ROSC存活的患者依然存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，包括記憶缺失或認(rèn)知功能障礙，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至植物狀態(tài)。本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比心臟驟?；颊邚?fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)早期給予純氧和根據(jù)脈沖血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度使血氧飽和度達(dá)到94%～96%供氧兩種供氧方式對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響，目的在于理論上為純氧所致的氧化應(yīng)激對(duì)ROSC后早期神經(jīng)元的損傷作用提供佐證，在實(shí)踐上，可以為“心搏驟停后綜合征”患者腦保護(hù)治療策略提供臨床循證依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年1月3家深圳市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院ICU收治CPR自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）并昏迷住院的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：心搏驟停后自主循環(huán)恢復(fù)但出現(xiàn)腦損傷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＜37℃或＞39℃；②平均動(dòng)脈壓在復(fù)蘇后任何時(shí)刻＜60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或＜80mm Hg超過(guò) 10 min；③PaO2不能維持在 80～100 mm Hg；④PaCO2不能維持在35～45 mm Hg；⑤原無(wú)腦、肺、腎等重要器官的慢性疾病史。符合條件的患者102例，其中，男58例，女44例；年齡 35～72 歲，平均（58.5±10.7）歲；基礎(chǔ)疾病中有明確心臟病史者49例（40.5%），無(wú)明確心臟病史者53例（59.5%）。主要病種包括急性心肌梗死、風(fēng)心病、心肌病心衰、心肌炎、心律失常、腦血管意外、慢阻肺、肺癌、尿毒癥、低鉀血癥、內(nèi)分泌危象、白血病、中毒、過(guò)敏性休克、溺水、電擊傷、麻醉意外等。將102例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各51例。兩組患者年齡、性別、病程、合并癥、神經(jīng)功能缺損評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

在ROSC后，對(duì)兩組患者進(jìn)行氣管插管下機(jī)械通氣，復(fù)蘇后10 min內(nèi)兩組均給予100%吸入氧濃度（FiO2），隨后的1 h內(nèi)，分別對(duì)對(duì)照組和試驗(yàn)組實(shí)施純氧供氧和根據(jù)脈沖血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，每2分鐘將血氧飽和度降低5%至94～96%供氧，然后兩組患者均送入ICU（急診ICU或綜合ICU）進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，繼續(xù)機(jī)械通氣，PaO2維持在80～100mmHg，PaCO2維持在35～45mm Hg；給予循環(huán)支持、亞低溫等復(fù)蘇后處理。

1.3 觀察指標(biāo)

于復(fù)蘇后第1、2周采空腹靜脈血測(cè)定血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平，采用比色法進(jìn)行測(cè)定。于復(fù)蘇后第3天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分；記錄復(fù)蘇后第28天的臨床轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇后兩組患者SOD、MDA水平比較

在復(fù)蘇后第1、2周，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，SOD較高，血清MAD較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 復(fù)蘇后第3天兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較

復(fù)蘇后第3天，對(duì)照組和試驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分分別是（16.34±5.12）分和（12.26±4.98）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療前后兩組病例SOD、MDA水平比較（x±s）

2.3 復(fù)蘇后第28天臨床轉(zhuǎn)歸

復(fù)蘇后第28天兩組的臨床轉(zhuǎn)歸中，試驗(yàn)組中，神經(jīng)功能恢復(fù)正?；蜉p度障礙的患者較對(duì)照組顯著增加（P＜0.05），而植物狀態(tài)和死亡的患者較對(duì)照組顯著減少（P＜0.05），神經(jīng)功能重度障礙患者在兩組間例數(shù)相同。見(jiàn)表2。

表2 復(fù)蘇后第28天臨床轉(zhuǎn)歸[n（%）]

3 討論

2008年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及相關(guān)機(jī)構(gòu)在《循環(huán)》雜志上聯(lián)合發(fā)表了“心搏驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）”的專家共識(shí)（下簡(jiǎn)稱“2008 共識(shí)”），提出了PCAS的概念：經(jīng)歷心搏驟停的幸存者，由于全身性缺血與再灌注的影響，在自主循環(huán)恢復(fù)后極易發(fā)生廣泛的組織器官損傷。此即所謂“心搏驟停后綜合征”[2]。

PCAS患者預(yù)后較差主要是由于四種病理生理過(guò)程：①心搏驟停后腦損傷；②心搏驟停后心肌功能障礙；③全身性缺血再灌注反應(yīng)；④持續(xù)誘因性病變。其中心搏驟停后腦損傷是PCAS常見(jiàn)的死亡原因，一份研究報(bào)道院前發(fā)生心臟停搏的患者被送到醫(yī)院后最終死于腦損傷的高達(dá)68%[1]。造成死亡的原因是神經(jīng)元的過(guò)激反應(yīng)，以及細(xì)胞死亡信號(hào)通道的激活，使選擇性易損神經(jīng)元在ROSC后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)變性、退化，以至壞死。在ROSC的最初數(shù)分鐘內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腦灌注壓升高和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙，從而導(dǎo)致腦水腫與缺血性神經(jīng)變性。而在再灌注的初始階段，過(guò)度氧供也會(huì)加劇腦損傷。

復(fù)蘇后干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后很重要。在“2008共識(shí)”中，復(fù)蘇后時(shí)間階段被定義為：①即刻，為ROSC＜20 min，此階段可在現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中或急診期間。②早期階段，為ROSC 20 min至6～12 h，早期階段組織器官損傷有限，實(shí)施干預(yù)措施可能最為有效，此階段主要集中在器官支持方面。③中間階段，為6～12 h至72 h，此時(shí)期組織器官損害仍在繼續(xù)，應(yīng)采取積極的特殊治療。④超過(guò)3 d則為恢復(fù)期，此階段對(duì)預(yù)后能獲得更可靠的預(yù)測(cè)性[2]。因此，如能把握不同時(shí)機(jī)進(jìn)行有效的干預(yù)治療，對(duì)降低病死率、改善臨床預(yù)后是必要的。

目前PCAS的治療策略強(qiáng)調(diào)以腦復(fù)蘇為目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)性重癥監(jiān)護(hù)和綜合性治療[3]，而針對(duì)腦損傷的干預(yù)策略主要包括：①亞低溫治療；②增加腦血流量；③適當(dāng)通氣；④氧合。目前，ROSC后患者最佳的吸氧濃度仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南[4]指出，為了改善氧合功能，只要具備供氧條件，治療者應(yīng)該在基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持過(guò)程中均應(yīng)給予100%的吸入氧濃度。高吸入氧濃度往往會(huì)使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到最大值，從而達(dá)到最佳的動(dòng)脈血氧含量。當(dāng)心輸出量受到限制時(shí)，這將有助于氧的輸送（心輸出量×動(dòng)脈血氧含量）。這種短期的氧療方案不會(huì)造成氧中毒。誠(chéng)然，保證患者在ROSC后不至于低氧是很重要的，但是已經(jīng)有越來(lái)越多的臨床前期證據(jù)表明缺血再灌注早期高濃度供氧將致氧化應(yīng)激而損害缺血后神經(jīng)元[5-8]。Balan等[9]在狗的CA模型中，對(duì)比了ROSC后1 h內(nèi)給予100%的純氧和ROSC后立即將狗血氧飽和度調(diào)整為94%~96%并維持1 h，兩者接受23 h的重癥監(jiān)護(hù)和治療后用納洛酮催醒，發(fā)現(xiàn)前者比后者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更差。 后者的狗能感知周圍情況，而前者的狗處于昏睡狀態(tài)，后者神經(jīng)系統(tǒng)缺損評(píng)分顯著低于前者，體視學(xué)分析后者海馬CA1區(qū)受損神經(jīng)元比前者明顯少，后者氟乙玉染色CA1區(qū)退化神經(jīng)元也比前者少。氧化應(yīng)激是指體內(nèi)活性氧的生成增加和（或）清除活性氧的能力降低，導(dǎo)致活性氧的生成和清除失衡，過(guò)量的活性氧引起分子、細(xì)胞和機(jī)體的損傷。氧化應(yīng)激在ROSC后大腦缺血再灌注損傷中扮演很重要的角色，已有證據(jù)揭示了大腦缺血后氧化應(yīng)激和神經(jīng)元的死亡關(guān)系以及抗氧化劑對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用[10-12]。鑒于此，2010國(guó)際心肺復(fù)蘇新指南[13]已經(jīng)有所修改，它指出，如果相關(guān)設(shè)備齊全，ROSC患者調(diào)整吸氧濃度使血氧飽和度至不低于94%可能是合理的。但是，這個(gè)結(jié)論是建立在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上的，目前關(guān)于ROSC早期供氧的臨床研究證據(jù)是不足的，特別是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。近3年有3個(gè)較大樣本的臨床研究，但都是回顧性的，而且對(duì)于是否應(yīng)該針對(duì)ROSC患者推薦降低吸氧濃度的結(jié)論并不統(tǒng)一[14-15]。在國(guó)內(nèi)，大多數(shù)臨床醫(yī)師仍然對(duì)ROSC患者給予高濃度氧（一般高于60%），目前仍缺乏ROSC早期純氧和較低的吸氧濃度供氧對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后影響的對(duì)比研究。

MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化物的最終代謝產(chǎn)物之一，是自由基的一種，它的上升能引起蛋白質(zhì)交聯(lián)變性、DNA斷裂，在顱內(nèi)則表現(xiàn)為神經(jīng)元的損傷；SOD在體內(nèi)自由基清除系統(tǒng)起關(guān)鍵作用，不斷解除超氧陰離子（O2-）及H2O2所引起的連鎖反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞免受氧自由基損傷。本研究中，在復(fù)蘇后第1、2周，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，SOD較高，血清MAD較低，反映試驗(yàn)組因氧化應(yīng)激而產(chǎn)生的自由基較少，因而提示血氧飽和度引導(dǎo)下供氧相對(duì)純氧而言，對(duì)神經(jīng)元損傷較小。

APACHEⅡ評(píng)分是目前ICU常用的病情評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)方法，對(duì)危重患者的預(yù)后預(yù)測(cè)有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。它既包括患者既往的身體健康狀況，也包括患者住院期間的急性生理學(xué)指標(biāo)，還考慮到患者的年齡因素等對(duì)預(yù)后的影響。在急性生理學(xué)指標(biāo)中既包括多種臨床生化、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)，也包括反映患者神經(jīng)功能的GCS評(píng)分，理論上應(yīng)對(duì)ROSC患者的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但目前相關(guān)報(bào)道很有限。孟新科等[16]研究表明APACHEⅡ13分是區(qū)別ROSC預(yù)后良好的最佳截?cái)帱c(diǎn)。本研究嘗試用APACHEⅡ評(píng)分對(duì)ROSC患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組平均評(píng)分在13分以下，而對(duì)照組在13分以上，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合復(fù)蘇后第28天臨床轉(zhuǎn)歸對(duì)比，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組中，神經(jīng)功能恢復(fù)正?；蜉p度障礙的患者較對(duì)照組顯著增加，而植物狀態(tài)和死亡的患者較對(duì)照組顯著減少，因此可以認(rèn)為，根據(jù)脈沖血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度相對(duì)于純氧而言可改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。此外，本試驗(yàn)也存在一些缺陷，如：樣本量較小、未對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行觀察、未對(duì)患者進(jìn)行生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量指標(biāo)的觀察，有待于在以后的臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步完善。

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