氯吡格雷治療急性心肌梗死的臨床觀察

黃著統(tǒng)，潘雪松，韓福海

廣西壯族自治區(qū)防城港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西防城港 538001

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病急驟、兇險，發(fā)病24 h內(nèi)病死率較高，已成為發(fā)達國家和發(fā)展中國家人口死亡的最常見原因之一，并成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。其發(fā)生的主要的病理生理機制是動脈粥樣硬化斑塊破裂，凝血系統(tǒng)被激活而形成血栓。及早行溶栓治療，恢復(fù)梗死區(qū)缺血心肌再灌注，能有效地保護心功能和降低病死率，已成為AMI治療首要的急救措施，此外缺血心肌仍受到微血管損害和再灌注損傷的綜合影響。因此抗血小板、抗凝治療及抗心肌缺血作為輔助治療非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月~2010年10月收治的AMI患者107例，男68例，女39例。入選標準：發(fā)病12 h以內(nèi)、年齡≤75歲且不符合冠狀動脈介入治療適應(yīng)證的AMI患者；入院前出現(xiàn)缺血性不適并伴隨明確的心電圖改變（在至少2個鄰近的肢導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1 mv，相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高至少0.2 mV或新近出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯）；通過實驗室檢查心肌酶譜和肌鈣蛋白改變證實者；無溶栓禁忌證。將入選患者分為對照組（44例）和觀察組（63例），且兩組在年齡，性別，梗死范圍，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

對照組44例，患者入院后均立即給予阿司匹林腸溶片0.3 g，1 次/d，口服，3 d 后減為 0.1 g，1 次/d，口服。 入院 30 min內(nèi)均給予靜脈滴注尿激酶150萬U，30 min滴完。溶栓后12 h給予低分子肝素鈣1 mg/kg，1次/12 h。治療組63例，入院即給予氯吡格雷300 mg，口服，次日改為75 mg，1次/d，口服維持[1]。兩組均根據(jù)病情同時給予β受體阻滯劑、他汀類藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物。

1.3 監(jiān)測指標

在開始溶栓后2 h內(nèi)復(fù)查心電圖30 min查1次；發(fā)病24 h內(nèi)復(fù)查肌酸磷酸激酶（CK）和肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）2 h查1次；隨時觀察心電監(jiān)護、胸痛緩解情況及全身出血情況，每周復(fù)查1次血常規(guī)；根據(jù)病情變化及時檢查胸片、心臟彩超等。比較兩組血管再通率、一年主要不良心臟事、梗死后心絞痛、冠狀動脈內(nèi)血栓形成情況、腦梗死及出血事件。血管再通定義[2]：接受PCI者以冠脈造影證實的梗死相關(guān)動脈（IRA）血流TIMI3級為標準；未接受PCI者通過臨床指征判斷再通，判斷具體標準參見“急性心肌梗死溶栓療法參考方案”：①輸注溶栓劑后2 h內(nèi)心電圖抬高的，ST段迅速下降≥50%。②胸痛或憋悶自輸入溶栓劑后2~3 h內(nèi)基本消失。③輸注溶栓劑后2~3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前在發(fā)病后14 h以內(nèi)或肌酸磷酸激酶（CK）峰值在16 h以內(nèi)出現(xiàn)，具備上述4項中有2項或2項以上者考慮再通，但②③項不能組合判定再通。再梗死定義為：①再發(fā)的典型胸痛；②特征性的新的心電圖變化或心肌酶進一步增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進行處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，結(jié)果以率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床情況及特征比較

見表1。從表1可以知，經(jīng)治療后，觀察組心絞痛發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率、血管再通率、冠脈內(nèi)血栓形成率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組心力衰竭發(fā)生率、出血率、腦梗死發(fā)生率、死亡率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床臨床情況及特征比較[n（%）]

3 討論

急性心肌梗死（AMI）的主要病理生理機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起血小板（PLT）聚集并激活以致冠脈內(nèi)血栓形成堵塞冠脈，引起心肌壞死，PLT在啟動和擴大血栓形成過程中發(fā)揮重要作用[3]。溶栓療法可以快速使梗死相關(guān)動脈開放，冠狀動脈的再灌注，限制了梗死范圍，減少了左心室功能失常，改善了生存率。合理的抗PLT治療可以大幅地減少PLT活化和加速血栓溶解。氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗藥，ADP受體在凝血過程中可以引起PLT激活和聚集，而氯吡格雷可以特異性阻斷大部分的這種受體[4-5]。其活性代謝產(chǎn)物與PLT上低親和力的ADP受體結(jié)合，可以阻止ADP介導(dǎo)的Ⅱb/Ⅲa受體激活和繼發(fā)的纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合[6]。因為PLT不具有合成新的ADP受體的能力，所以氯吡格雷的阻斷作用可存在于整個PLT的生命周期（大約10 d），在PLT剩余的生存期阻斷其聚集。故在溶栓早期給予抗血小板、抗凝治療有助于持續(xù)溶栓效果，減少冠脈內(nèi)殘余血栓[7]，所以觀察組的血管內(nèi)血栓形成率低于對照組。心肌梗死后血栓內(nèi)富含血小板，溶栓效果不太好，加用抗血小板藥氯吡格雷后充分抑制了血小板聚集，開通的血管就不會像以前那樣容易被堵塞，再梗死率就會降低。綜上所述，氯吡格雷治療心肌梗死是安全有效的。

[1]王長華,胡大一.氯吡格雷在缺血性心臟病中的應(yīng)用[J].心血管病學(xué)進展,2005,26(1):52-55.

[2]趙水平,胡大一.心血管診療指南解讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:88.

[3]Ellen CK,Judith AB,Cindy LG.Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction:quantitative review of randomised trials[J].Lancet,2006,367:579-588.

[4]范妮娜,張昕,李愛華.氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(10):32-33.

[5]劉端繪.氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛51例的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(2):184-185.

[6]Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Eng J Med,2001,345(7):494-502.

[7]韓雅玲.抗血小板藥物在冠心病介入治療中的應(yīng)用[J].中國實用內(nèi)科學(xué)雜志,2005,25(1):21-23.