動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷冠心病的臨床價(jià)值

陸永靈

廣西壯自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西梧州 543000

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（TET）是兩項(xiàng)無創(chuàng)、簡單、安全而有效的臨床監(jiān)測方法，它們分別從不同角度反映冠心病心肌缺血的改變，對冠心病心肌缺血都有較高的診斷價(jià)值[1]。本研究采用Holter與TET聯(lián)合診斷冠心病，并與冠脈造影結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月～2011年1月心內(nèi)科收治的疑似冠心病患者175例，入院時(shí)均有胸悶、胸痛、氣短、心悸等可疑冠心病表現(xiàn)，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查排除高血壓心臟病、心瓣膜病以及心肌病等。其中，男103例，女72例，年齡43～76歲，平均（53.6±9.1）歲；穩(wěn)定型心絞痛23例，不穩(wěn)定型心絞痛2例，陳舊性心梗2例。入院后所有患者在2周內(nèi)完成Holter和TET檢查，間隔2周以上行冠脈造影檢查。

1.2 方法

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)采用秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司的康泰8000平板試驗(yàn)檢測儀，運(yùn)用修正Bruce運(yùn)動(dòng)平板方案進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)是：①發(fā)作心絞痛，②達(dá)到目標(biāo)心率；③運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型ST-T改變；④嚴(yán)重心律失常；⑤患者不能堅(jiān)持；⑥血壓下降＞20 mm Hg或收縮壓升高＞220 mm Hg。陽性標(biāo)準(zhǔn)是：①運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)典型心絞痛；②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)J點(diǎn)后80 ms處ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，若運(yùn)動(dòng)前原有ST段下移，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移0.1 mV，且持續(xù)2 min以上[2]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)為美國康泰4000動(dòng)態(tài)心電分析儀，Holter陽性：R波為主的導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)后80 ms處ST段水平及下斜型壓低≥11 mm，且持續(xù)時(shí)間≥1 min，心肌缺血兩次發(fā)作至少間隔1 min以上；與癥狀相對應(yīng)的ST段上抬＞0.1 mV冠脈造影采用北京萬東公司DGC3000大型血管造影機(jī)進(jìn)行，如果所檢測冠脈分支管徑減少≥50%即診斷為冠心病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行處理，選用配對χ2檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種方法檢查陽性結(jié)果比較

冠脈造影檢出敏感性與24 h動(dòng)態(tài)心電圖法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.258，P=0.796），冠脈造影與運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)法檢出敏感性差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.775，P=0.439）。見表1。

表1 三種方法檢查陽性結(jié)果比較（例）

2.2 單用與聯(lián)合檢測對血管病變的敏感性比較

本組103例冠脈造影陽性患者中，24 h動(dòng)態(tài)心電圖陽性發(fā)現(xiàn)72例陽性患者，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性發(fā)現(xiàn)70例陽性患者，而聯(lián)合檢測共發(fā)現(xiàn)107例陽性患者。

表2 單用與聯(lián)合檢測對血管病變的敏感性比較[n（%）]

3 討論

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成管腔狹窄，影響心肌供血所致。冠脈造影能直接顯示狹窄的冠脈，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。心電圖、運(yùn)動(dòng)平板作為無創(chuàng)、簡便的方法常用于冠心病的診斷[3]。本組選用175例存在胸悶、胸痛、氣短、心悸等可疑冠心病表現(xiàn)的患者，入院后所有患者在2周內(nèi)完成Holter和TET檢查，間隔2周以上行冠脈造影檢查，比較3種方法檢查陽性結(jié)果以及單用Holter或TET與聯(lián)合檢測對血管病變的敏感性。

TET是通過適量運(yùn)動(dòng)來增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，已有病變的冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)地增加其血流量以滿足心肌代謝需要，從而誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致心電圖異常改變，通過采集和分析患者在運(yùn)動(dòng)過程中的心電圖變化，對隱性冠心病進(jìn)行心肌缺血的定位和定量評估[4]，其陽性率與冠脈病變的數(shù)量及范圍有關(guān)，本組單用TET后，共發(fā)現(xiàn)單支病變30例，雙支病變28例，多支病變12例，其敏感性與冠脈造影差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)于1947年由Holter首先應(yīng)用于監(jiān)測心臟電活動(dòng)的研究，目前已成為臨床心血管領(lǐng)域中非創(chuàng)傷性檢查的重要診斷方法之一，是監(jiān)測日常生活心肌缺血的常用方法，因?yàn)榛顒?dòng)與安靜、體位改變、排便、排尿、屏氣動(dòng)作、藥物作用以及心率變化均可能引起缺血性ST-T改變[5-7]。

應(yīng)用Holter結(jié)合TET診斷冠心病，可以記錄到患者除運(yùn)動(dòng)以外靜息狀態(tài)下心肌缺血發(fā)作的情況，對患者檢查期間的所有心律失常均有記錄，尤其對于適老年、行動(dòng)不便以及不能耐受劇烈運(yùn)動(dòng)的患者，根據(jù)兩者檢測心肌缺血的機(jī)制和觀察指標(biāo)的不同，起到互補(bǔ)的效果，有效減少漏診率，提高陽性的診斷率。本組單用24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)單支病變31例，雙支病變30例，多支病變11例，亦與冠脈造影的敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在聯(lián)合應(yīng)用兩者時(shí)，如有兩項(xiàng)結(jié)果為陽性時(shí)診斷為陽性，兩項(xiàng)結(jié)果均為陰性才診斷為陰性，則特異性可以提高到100%，陽性預(yù)測值達(dá)到94.4%（68/72），均明顯高于單用其中一種的值。本組共出現(xiàn)4例假陽性患者，對于Holter與ETE聯(lián)合檢查明顯陽性而冠脈造影陰性的患者，考慮是微血管病變所致或是植物神經(jīng)功能紊亂引起的心肌血流兒茶酚胺高敏感性非特異性ST-T改變。

冠脈造影可明確有無冠狀動(dòng)脈狹窄及狹窄的部位和嚴(yán)重程度，是指導(dǎo)正確選擇冠心病治療方法的重要手段，但冠脈造影檢測費(fèi)用高，具有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，在基層醫(yī)院不能廣泛開展[8]。本組通過統(tǒng)計(jì)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測對各種數(shù)量冠脈病變檢出敏感性均高于單用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，兩者聯(lián)合檢測冠心病能做到無創(chuàng)、簡單、安全，在保證診斷敏感性的前提下，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

[1]陳勝,徐昕,陳艷清.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(12):2155-2156.

[2]王茹.心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對冠心病的診斷作用分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(2):210-212.

[3]陳勇,陳世蓉,趙超美.心電圖與運(yùn)動(dòng)平板對冠心病的診斷價(jià)值探討[J].西部醫(yī)學(xué),2006,18(4):395-396.

[4]王海燕,黃偉劍,孫麗卿,等.心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對診斷冠心病的價(jià)值[J].江西醫(yī)藥,2008,43(2):101-103.

[5]陳帶,張學(xué)龍,陳肖藝.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷冠心病無癥狀心肌缺血的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(15):1681-1682.

[6]韋永強(qiáng).波依定,氯酰心安對冠心病運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及Holter檢查中心肌缺血的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),1999,21(4):646-649.

[7]夏中華,岳燕萍.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(12):2564-2565.

[8]張煥鑫,張宏考.心電圖、高頻心電圖和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對冠心病診斷價(jià)值的對比研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究.2010,27(7):1200-1204.