高血壓腦出血術(shù)后再出血28例原因及對策

杜宏宇

安徽省六安市立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽六安 237000

高血壓腦出血是腦血管病中的常見病和多發(fā)病，其病死率和病殘率均較高。由于開展外科手術(shù)治療，挽救了大量患者的生命，但術(shù)后易發(fā)生再出血，術(shù)后再出血是高血壓腦出血術(shù)后最為兇險的并發(fā)癥之一，其預(yù)后更差。為了探討影響高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素，對我院28例患者的臨床資料進行相關(guān)因素分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2005年1月～2009年12月發(fā)生高血壓腦出血術(shù)后再出血患者28例，其中，男18例，女10例；年齡＜50歲10例，≥50歲 18例，平均（59.5±3.9）歲；有吸煙史 12例，有飲酒史者11例；第一次手術(shù)采用直切口小骨窗血腫清除18 例（18/116），去骨瓣減壓血腫清除 10 例（10/104）；術(shù)后再出血部位：基底節(jié)區(qū)20例，丘腦出血4例，腦葉出血3例，小腦出血1例；術(shù)后再出血時間12 h以內(nèi)18例，12 h以上10例；一側(cè)瞳孔散大10例，雙瞳孔散大3例。

1.2 方法

對本組28例患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、術(shù)后血壓控制、初次手術(shù)時間以及第二次手術(shù)方式等進行賦值（表1），分析各種變量與術(shù)后再出血的關(guān)系。

表1 主要研究因素與賦值方法

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對相關(guān)因素進行單因素非條件Logistic回歸分析，篩選出高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素，再行多因素非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)患者吸煙史、飲酒史、術(shù)后血壓控制、初次手術(shù)時間和第二次手術(shù)方式均為患者術(shù)后再出血的獨立相關(guān)因素，并由多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，有吸煙、飲酒史，第一次手術(shù)術(shù)后血壓波動≥30%，且初次手術(shù)時間在發(fā)病后24 h以外，并第二次手術(shù)方式選擇直切口小骨窗血腫清除的患者容易發(fā)生再次手術(shù)術(shù)后再出血。見表2。

表2 腦出血術(shù)后再出血多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

腦出血患者在出血后24 h內(nèi)手術(shù)能及時解除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫周圍組織的水腫和壞死，促使神經(jīng)功能最大限度的恢復(fù)，且手術(shù)時機越早，神經(jīng)功能恢復(fù)愈好[1]。本組主要分析我院高血壓腦出血術(shù)后再出血的28例患者，分析引起再出血的原因并提出相應(yīng)的對策，發(fā)現(xiàn)有吸煙、飲酒史，第一次手術(shù)術(shù)后血壓波動＞30%，且初次手術(shù)時間在發(fā)病后24 h以外，并第二次手術(shù)方式選擇直切口小骨窗血腫清除的患者容易發(fā)生再次手術(shù)術(shù)后再出血。

對于高血壓腦出血術(shù)后再出血患者，早期診斷是關(guān)鍵，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)難以控制的高血壓，并發(fā)現(xiàn)減壓窗的壓力進行性上升，此時應(yīng)高度懷疑再出血的可能，需要及時行頭顱CT檢查確診，而不能等到患者出現(xiàn)瞳孔變化的時候才進行處理。本組發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)的時間也是患者術(shù)后再出血的獨立危險因素，術(shù)前向患者詳細收集病史、做全面的體格檢查，認真閱片，綜合分析，制訂出手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案，血壓高于26.6/16.0 kPa者，應(yīng)先將血壓降至安全范圍后再行手術(shù)，對出血灶不規(guī)則及長期酗酒者、糖尿病患者、有出血傾向者，應(yīng)使用腎上腺素冰鹽水作為沖洗液，并靜脈使用止血劑，直至安全拔管后[2]。此外各術(shù)中因素中，止血困難或止血不徹底是腦出血術(shù)后再出血的高危因素。術(shù)中未能將活動性出血點電凝住，靠止血海綿暫時壓迫容易繼續(xù)出血，術(shù)中未能將血腫腔四壁完全直視下暴露，容易遺漏小出血點，可致術(shù)后再出血，皮下大血管活動性出血，若硬膜縫合不嚴密則流入原血腫腔[3]。術(shù)后血壓的控制也非常重要，血壓越高，血流沖擊力越大，當(dāng)血流沖擊力超過出血部位血栓附著力時，即穿破而再出血，此時要避免患者呼吸道不暢和情緒激動，并且對于術(shù)后高血壓者，在排除顱內(nèi)高壓引起的情況外，可給予硝酸甘油、酚妥拉明或硝普鈉持續(xù)靜脈輸注，嚴格控制藥物的濃度和速度，避免血壓出現(xiàn)大的波動，患者意識好轉(zhuǎn)后可給予口服降壓藥[4]。手術(shù)方式選擇上，小骨窗開顱及引流手術(shù)只是為了方便快捷地清除血腫，而不能在直視下止血，在局麻下進行，手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，使患者不能很好配合手術(shù)，并且術(shù)中、術(shù)后對患者呼吸道的管理造成不便，術(shù)中、術(shù)后患者血壓波動太大，增加了術(shù)后早期再出血的可能性[5]。

再出血的預(yù)防，重點是密切監(jiān)測患者的病情變化，嚴密觀察患者血壓和手術(shù)傷口情況，適當(dāng)應(yīng)用擴血管藥物，并積極使用抗生素預(yù)防和治療肺部感染，同時術(shù)中止血的手法要求較嚴格，以避免遺漏出血病灶，并且需要監(jiān)測患者凝血功能，一旦發(fā)生再出血，立即選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行積極搶救。同時也要注意患者術(shù)后體位，清除血腫后顱內(nèi)壓暫時減低，但頭部的快速移動可加大腦組織的活動度，引起血管撕裂導(dǎo)致新的出血，因此，術(shù)后2～3 d應(yīng)注意患者體位，翻身動作輕柔緩慢[6-7]。所以對于有吸煙、飲酒史，術(shù)后血壓控制不佳，并且第二次手術(shù)選擇小骨窗血腫清除的患者應(yīng)特別注意防治術(shù)后再出血的發(fā)生。

[1]陶玉銘,張齊剛,孫茂琦,等.高血壓腦出血手術(shù)后再出血相關(guān)因素分析(附18例報告)[J].解剖與臨床,2009,14(4):259-261.

[2]李碧波,何驍驥,何小涓.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血時再出血的對策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(27):149-150.

[3]戚建國,張合林,展如才,等.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因及預(yù)防措施[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(8):17-18.

[4]郭志強.高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及對策[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,30(7):438-439.

[5]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:208.

[6]馬德年.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及對策[J].山東醫(yī)藥,2010,50(35):63-64.

[7]梁紅軍.高血壓腦出血術(shù)后常見并發(fā)癥及防治分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4):367.