脊髓損傷康復(fù)期患者竇性心動(dòng)過緩調(diào)查及治療策略探討

雒生杰 ，李建軍 ，李壽霖

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院）心血管內(nèi)科，北京 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院）脊柱脊髓科，北京 100068

心血管疾病病種多，成因復(fù)雜，已成為我國(guó)居民的第一大死亡病因，嚴(yán)重危害人們的生活質(zhì)量。脊髓損傷患者多因外傷造成，主要為既往健康的青壯年[1-2]。脊髓損傷是一種嚴(yán)重致殘性疾病，會(huì)損傷植物神經(jīng)，尤其是交感神經(jīng)節(jié)相關(guān)的脊髓損傷時(shí)可能引起嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，甚至心臟停博。中國(guó)康復(fù)研究中心作為我國(guó)康復(fù)資源中心、示范窗口和脊髓損傷治療示教中心，在脊髓損傷研究方面積累了大量疑難病例。本研究通過非隨機(jī)、描述性調(diào)查研究，對(duì)這些康復(fù)期患者所發(fā)生的竇性心動(dòng)過緩及其治療進(jìn)行回顧性分析，為康復(fù)治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2004年1月~2009年12月年在中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院住院進(jìn)行康復(fù)治療的脊髓損傷患者1 831例（男1 470例，女361例）。入選要求：①診斷明確為脊髓損傷（包括完全性和不完全性）；②資料完整；③18歲≤年齡≤60歲；④非心腦血管疾患。

1.2 方法

對(duì)所有脊髓損傷康復(fù)期患者進(jìn)行病例回顧性調(diào)查，記錄人口學(xué)特征。對(duì)入院后首次靜息心電圖進(jìn)行分析，記錄心率及心律失常類型，對(duì)心率＜50次/min者的相關(guān)治療（提高心率）進(jìn)行記錄。對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)者錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征分別采用t檢驗(yàn)，采用方差分析和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

1 831例被調(diào)查者均為青壯年患者，來自全國(guó)33個(gè)省區(qū)和其他地區(qū)，致殘?jiān)蛑饕擒嚨満推渌馔鈧ΑＲ姳?。

2.2 平均心率水平的年齡分布

見表2。

2.3 心率水平的病程分布

見表3。

2.4 心律失常發(fā)生頻數(shù)

見表4。所有患者均為竇性心律，心律失常主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩。

2.5 臨床治療調(diào)查

嚴(yán)重心動(dòng)過緩者共計(jì)70例，其中4例短期使用了阿托品治療，1例使用沙丁胺醇治療，效果不佳停藥。1例植入永久起搏器治療，其余患者未予特殊治療。臨床結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪研究。

3 討論

本研究對(duì)象為青壯年脊髓損傷康復(fù)期患者，平均年齡（37±10）歲。由于脊髓神經(jīng)損傷導(dǎo)致的病理生理改變，生活方式的改變，生理功能部分缺失和改變，從而影響到心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)和電活動(dòng)。

正常情況下，心電活動(dòng)和心臟節(jié)律是由交感和副交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)支配的，由中樞神經(jīng)的控制與外周神經(jīng)的反射來調(diào)節(jié)的。生理研究表明，心臟的交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)增加，可增強(qiáng)交感神經(jīng)傳出支的興奮性，并抑制迷走神經(jīng)心臟傳出支的激動(dòng)，使心跳加快。同樣，刺激心臟迷走神經(jīng)的傳入支，可反射性地使迷走神經(jīng)傳出支的興奮性增強(qiáng)，伴有交感神經(jīng)傳出支沖動(dòng)的抑制，使心跳減慢[3]。急性頸髓損傷（CSCI）的患者因交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元會(huì)出現(xiàn)短暫的萎縮，交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的下行刺激驅(qū)動(dòng)喪失，脊髓交感神經(jīng)下行通路中斷，去甲腎上腺素水平明顯降低，使在心率和血壓調(diào)節(jié)中起主導(dǎo)作用的交感神經(jīng)張力明顯減弱，其拮抗迷走神經(jīng)的作用幾乎消失，部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的竇性心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟停搏[3-4]。

表1 脊髓損傷康復(fù)期患者的基線特征[n（%）]

表2 平均心率水平的年齡分布

表3 心率水平的病程分布

表4 心律失常發(fā)生頻數(shù)[n（%）]

由于脊髓神經(jīng)損傷多為永久性損害，因而這些急性期存活下來的患者可能面臨竇性心動(dòng)過緩在康復(fù)期繼續(xù)存在甚至惡化。本研究結(jié)果表明，脊髓損傷后竇性心動(dòng)過緩主要發(fā)生于頸脊髓損傷患者，其平均心率均顯著低于胸腰段脊髓損傷患者，其原因如前所述主要為脊髓損傷后交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的下行刺激驅(qū)動(dòng)喪失，脊髓交感神經(jīng)下行通路中斷，去甲腎上腺素水平明顯降低所致。從脊髓功能平面上講，T6以上脊髓損傷將可能損害交感神經(jīng)功能。本研究發(fā)現(xiàn)，在這些慢性康復(fù)期患者中胸腰段脊髓損傷患者中也有少量嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩者，但比例顯著較小，表明胸腰段脊髓損傷累及交感神經(jīng)節(jié)的情況顯著減少。脊髓損傷患者在經(jīng)歷脊髓急性損傷期后，如搶救及時(shí)，創(chuàng)傷造成的危及生命的情況得到暫時(shí)的緩解就可以存活下來進(jìn)入慢性期（康復(fù)階段）。但潛在的許多危險(xiǎn)卻繼續(xù)存在或進(jìn)一步發(fā)展，如心動(dòng)過緩、低血壓、肌肉痙攣及下肢靜脈血栓形成等。本研究表明，無論男女，頸脊髓損傷康復(fù)期患者竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率高達(dá)30%以上，平均心率為54次/min，其中包括一些低于50次/min的嚴(yán)重心動(dòng)過緩者。男性頸脊髓損傷患者平均心率水平在不同病程階段存在顯著差異，其機(jī)制尚待進(jìn)一步研究探討。

盡管不同損傷高度患者心動(dòng)過緩發(fā)生率有顯著差異，但一旦發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩卻需要同樣重視。由于心動(dòng)過緩造成心搏出量降低，全身組織可能存在供血不足的問題，甚至心臟停搏可能。因而對(duì)于這些脊髓損傷患者，尤其頸脊髓損傷患者，及早識(shí)別和正確處理這種情況，盡可能減少脊髓繼發(fā)損傷，減少并發(fā)癥和緩解患者的不適是臨床醫(yī)生的當(dāng)務(wù)之急。目前對(duì)于這一問題處理的研究報(bào)道不多，且多為個(gè)案研究或小樣本研究。從致病機(jī)制上和臨床實(shí)踐上來講，抗膽堿能藥物如阿托品治療竇性心動(dòng)過緩應(yīng)該是臨床治療中經(jīng)常使用的方法，可以較好地抑制迷走神經(jīng)張力。但長(zhǎng)期應(yīng)用其副作用也是顯而易見的，如口干、便秘、尿潴留等，而其中便秘和尿潴留本身就是脊髓損傷患者的頑固并發(fā)癥，使用這些藥物將進(jìn)一步加重這些并發(fā)癥。選擇性β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑可能是更好的一條治療途徑，我國(guó)學(xué)者也報(bào)道了一些應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[4]。而國(guó)外學(xué)者也報(bào)道了一些治療經(jīng)驗(yàn)。Whitman等[5]報(bào)道了1例脊髓損傷后陣發(fā)性心動(dòng)過緩的患者用氨茶堿取得了效果，在治療過程中茶堿血濃度保持在1.9~3.4 mg/L。Sakamoto等[6]在1例脊髓損傷患者發(fā)作心動(dòng)過緩且對(duì)阿托品抵抗的情況下采取先氨茶堿靜脈維持后口服氨茶堿的方法成功維持心率穩(wěn)定在60~70次/min。Schulz-Stübner[7]在對(duì)3例脊髓損傷后心動(dòng)過緩者用小劑量茶堿進(jìn)行治療也取得較好的療效。

除了藥物治療外，心臟起搏器治療也是一種可能的選擇。1985年P(guān)iepmeier等[8]首次報(bào)道應(yīng)用臨時(shí)起搏器治療2例對(duì)藥物治療無效的心動(dòng)過緩患者獲得成功。Winslow等[9]支持藥物治療心動(dòng)過緩，但是有3例患者安裝了永久心臟起搏器，22例心動(dòng)過緩中有1/3死亡，而安裝起搏器者仍然存活。Gilgoff等[10]報(bào)道了1例因創(chuàng)傷造成高位截癱的心動(dòng)過緩患者，持續(xù)了21個(gè)月重癥監(jiān)護(hù)治療，直到植入心臟起搏器后臨床癥狀才得到改善。Franga等[11]報(bào)道了30例頸髓損傷患者安裝永久心臟起搏器，并推薦頸髓損傷超過2周的患者仍然有癥狀性心動(dòng)過緩者應(yīng)該植入永久心臟起搏器。本研究資料中有1例男性頸脊髓損傷截癱患者，伴有嚴(yán)重心動(dòng)過緩，經(jīng)藥物治療無效，植入雙腔心臟起搏器后頭暈等供血不足癥狀明顯緩解。近來也有其他學(xué)者報(bào)道了一些成功的經(jīng)驗(yàn)和案例[12-13]。對(duì)于起搏器在這一特殊人群的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用需要進(jìn)一步臨床研究探討。

總之，本研究通過對(duì)脊髓損傷康復(fù)期患者進(jìn)行病例回顧分析，結(jié)果表明，頸脊髓損傷患者緩慢心律失常發(fā)生率高，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生和康復(fù)工作者足夠重視。目前長(zhǎng)期藥物治療效果不清楚，對(duì)于難治性、持續(xù)性嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者可考慮植入永久性起搏器。其長(zhǎng)期效果如何有待進(jìn)一步臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

[1]李建軍,周紅俊,洪毅,等.2002年北京市脊髓損傷發(fā)病率調(diào)查[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(7):412-41.

[2]郝春霞,李建軍,周紅俊,等.1264例住院脊髓損傷患者的流行病學(xué)分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(11):1011.

[3]Legramante JM,Raimondi G,Massaro M,et al.Positive and negative feedback mechanisms in the neural regulation of cardiovascular function in healthy and spinal cord-injured humans[J].Circulation,2001,103(9):1250-1255.

[4]胡佩群,顏柳子,王基.急性頸髓損傷與竇性心動(dòng)過緩[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,(1):79-80.

[5]Whitman CB,Schroeder WS,Ploch PJ,et al.Efficacy of aminophylline for treatment of recurrent symptomatic bradycardia after spinal cord injury[J].Pharmacotherapy,2008,28(1):131-135.

[6]Sakamoto T,Sadanaga T,Okazaki T.Sequential use of aminophylline and theophylline for the treatment of atropine-resistant bradycardia after spinal cord injury:a case report[J].J Cardiol,2007 Feb,49(2):91-96

[7]Schulz-Stübner S.The use of small-dose theophylline for the treatment of bradycardia in patients with spinal cord injury[J].Anesth Analg,2005,101(6):1809-1810.

[8]Piepmeier JM,Lehman KB,Lane JG.Cardiovascular instability following acute cervical spinal cord trauma [J].Cent Nerv Syst Trauma,1985,2(6):153-160.

[9]Winslow EB,Lesch M,Talano JV,et al.Spinal cord injuries associated with cardiopulmonary complications[J].Spine,1986,11(8):809-812.

[10]Gilgoff IS,Ward SL,Hohn AR.Cardiac pacemaker in high spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil,1991,72(8):601-603.

[11]Franga DL,Hawkins ML,Medeiros RS,et al.Recurrent asystole resulting from high cervical spinal cord injuries[J].Am Surg,2006,72(6):525-529.

[12]Sanghvi AV,Chhabra HS,Nigam V,et al.Permanent cardiac pacemaker for cardiac arrest following cervico-dorsal spinal injury [J].Eur Spine J,2009,18(Suppl 2):254-257.

[13]Rangappa P,Jeyadoss J,Flabouris A,et al.Cardiac pacing in patients with a cervical spinal cord injury[J].Spinal Cord,2010,48(12):867-871.