慢性萎縮性胃炎193例辨證論治分析

河北省石家莊市中醫(yī)院消化科 鄭彩華 郭光業(yè) (石家莊050051)

慢性萎縮性胃炎 (CAG)是原因尚未完全闡明的胃黏膜慢性炎癥，以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚，常伴有腸腺化生、不典型增生為特征的慢性疾病，系消化系統(tǒng)常見(jiàn)病。茲就近5年治療的193例CAG體會(huì)，對(duì)其辨證論治規(guī)律進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)1982年重慶會(huì)議制定的《慢性萎縮性胃炎 (CAG)纖維胃鏡及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》。［1］

1.1.1 胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn):①黏膜顏色改變:正常為桔紅色，萎縮時(shí)呈灰白、灰黃、灰或灰綠色;同一部位的黏膜深淺不一致，紅色強(qiáng)的地方也帶白色，一般灰黃灰白色的地方也有略隆起的小紅點(diǎn)或紅斑存在;萎縮黏膜的范圍可以是彌漫的，也可以是局部的，甚至呈小灶狀，黏膜變薄而凹陷，境界常不明顯。②血管透見(jiàn):萎縮初期可見(jiàn)到黏膜內(nèi)小血管，重者可見(jiàn)到黏膜下的大血管如樹枝狀，暗紅色，有時(shí)猶如在黏膜表面上，易與皺襞相混;胃底賁門的血管正常時(shí)也可見(jiàn)到。觀察血管時(shí)要掌握好胃內(nèi)壓力。③CAG也可合并淺表性胃炎;腺體萎縮后腺窩可增生延長(zhǎng)或有腸上皮化生而看到過(guò)形成的表現(xiàn)，黏膜層變厚，此時(shí)不能看到黏膜下血管，只見(jiàn)黏膜表面粗糙不平，顆?；蚪Y(jié)節(jié)僵硬感，光澤也有變化。

1.1.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn):①固有腺體萎縮，減少1/3以內(nèi)者為輕度，減少1/3～2/3者為中度，減少2/3以上者為重度。②黏膜肌層增厚。③腸上皮化生或假幽門腺化生 (可有可無(wú))。④固有膜炎癥 (可有可無(wú))。⑤淋巴濾泡形成(可有可無(wú))。

1.1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照1989年11月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)南昌會(huì)議制定的《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)》 (試行方案)。［2］⑴脾胃氣虛:胃脘隱痛，喜溫喜按，心下痞滿，食欲不振或畏食，食后腹脹或少食則飽，大便溏或初硬后溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或弱，或神疲乏力，或面黃消瘦。⑵脾胃陰虛:胃脘隱痛，心下痞滿，胃脘部灼熱感，飲食減少，食后腹脹，饑不欲食，胃脘嘈雜，大便干結(jié)，口干咽燥，舌紅少津、少苔或花剝苔，脈細(xì)或弦細(xì)，或惡心干嘔，或形體消瘦。⑶肝胃不和:脘脅痞滿脹痛，噯氣頻作，燒心反酸，或惡心嘔吐，急躁易怒，常因情志不舒病情加重，舌質(zhì)淡紅或舌尖紅，舌苔薄白，脈弦。⑷胃絡(luò)瘀阻:胃脘痞滿、疼痛經(jīng)久不止，痛如針刺，痛處固定，或有黑便，舌質(zhì)偏紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。⑸兼證診斷標(biāo)準(zhǔn):氣滯證:脘腹脹滿或牽及兩脅，呃逆，噯氣，脈弦。濕阻證:脘腹?jié)M悶、口淡黏膩、舌體胖大有齒痕，苔厚膩，脈濡或濡滑。郁熱證:口干欲飲，或口苦，心中煩熱，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)。食滯證:胃脘脹滿，食后尤甚，厭食，噯腐，吞酸，舌苔厚膩，脈滑。

凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并愿意接受治療且能堅(jiān)持服藥1個(gè)療程者皆作為觀察對(duì)象。合并消化性潰瘍、胃癌、慢性肝病、慢性膽病以及嚴(yán)重腎、心腦血管病者除外。

1.2 一般情況 共193例，隨機(jī)分為兩組。(1)觀察組159例，男87例，女72例;年齡最小27歲，最大71歲，30歲及以下者4例，31～40歲26例，41～50歲59例，51～60歲57例，60歲以上者13例，平均年齡46.32±10.23歲;病程 (從出現(xiàn)明顯癥狀計(jì))，最短者3個(gè)月，最長(zhǎng)30年，其中1年以下者24例，1～5年75例，6～10年31例，11～15年23例，15年以上者6例，平均7.69±5.67年;病情分布，輕度82例，中度63例，重度14例;伴腸上皮化生54例;伴異型增生48例，其中輕度增生29例，中度14例，重度5例;幽門螺桿菌 (HP)陽(yáng)性者109例。中醫(yī)辨證，脾胃氣虛者102例，脾胃陰虛者25例，肝胃不和者32例，胃絡(luò)瘀阻127例 (胃絡(luò)瘀阻不是獨(dú)立的證型，與其他證型同時(shí)存在)。(2)對(duì)照組34例，男20例，女14例，年齡35～67歲之間，其中40歲以下者8例，41～50歲16例，51～60歲8例，60歲以上者2例，平均年齡45.32±6.87歲;病程0.5～28年，平均6.20±5.62年;病情分布，輕度16例，中度14例，重度4列;伴腸上皮生化者10例;伴異型增生7例，其中輕度增生3例，中度3例，重度1例;HP陽(yáng)性者23例。中醫(yī)辨證，脾胃氣虛18例，脾胃陰虛10例，肝胃不和6例，胃絡(luò)瘀阻24例。兩組影響療效和預(yù)后的因素基本上具有可比性。

2 治療與觀察方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組:采用中醫(yī)辨證論治。⑴ 脾胃氣虛血瘀證，治法:健脾養(yǎng)胃、祛瘀生新。方藥組成:黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、甘草、五靈脂、川芎、當(dāng)歸、厚樸、雞內(nèi)金、生山楂、白花蛇舌草、薏苡仁。加減:兼氣滯加香附、烏藥;兼濕阻加砂仁、蒼術(shù);兼食滯去生山楂，加焦三仙，萊菔子;兼郁熱加蒲公英、黃連。⑵脾胃陰虛血瘀證，治法:養(yǎng)陰益胃，活血祛瘀，方藥組成:沙參、麥冬、白芍、石斛、甘草、丹參、赤芍、牡丹皮、佛手、川楝子、雞內(nèi)金、生山楂。加減:兼氣滯加佛手、香櫞;兼濕阻加白蔻仁、薏苡仁;兼食滯去生山楂，加焦三仙、陳皮;兼郁熱加蒲公英、焦梔子。⑶ 肝胃不和血瘀證，治法:疏肝和胃，理氣化瘀，方藥組成:柴胡、白芍、枳殼、甘草、半夏、陳皮、吳茱萸、黃連、川芎、當(dāng)歸、延胡索、川楝子。加減:兼氣滯加香附、木香;兼濕阻加白蔻仁、蒼術(shù);兼食滯加焦三仙、雞內(nèi)金;兼郁熱加焦梔子、牡丹皮。

2.1.2 對(duì)照組:餐前口服維酶素，每次0.8 g，每日3次;胃復(fù)春片 (杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司出產(chǎn))每次4片，每日3次，療程3個(gè)月。部分患者臨床癥狀較重，根據(jù)主癥選用嗎叮啉、樂(lè)得胃、顛茄片等對(duì)癥處理，癥狀緩解后即停服。

2.1.3 快速尿素酶試驗(yàn)HP在3個(gè)加號(hào)及以上者，結(jié)合西藥滅菌治療。采用膠體次枸櫞酸鉍 (CBS)+羥氨芐青霉素+替硝唑三聯(lián)療法。用量:CBS120 mg，每日4次，連服4周;羥氨芐青霉素500 mg，每日3次，共用2周;替硝唑500 mg，每日2次，共用2周。

2.2 觀察方法

2.2.1 臨床癥狀:根據(jù)臨床癥狀輕重分為3級(jí):Ⅰ級(jí)，癥狀輕，經(jīng)提示病人能意識(shí)到癥狀的存在;Ⅱ級(jí)，病人意識(shí)到癥狀的存在，就診時(shí)作為主訴敘述，但正常活動(dòng)不受限制;Ⅲ級(jí)，病人意識(shí)到癥狀的存在，正?；顒?dòng)受到限制，急需緩解措施。詳細(xì)記錄患者主訴、四診所見(jiàn)，觀察治療后的病情變化。CAG臨床常見(jiàn)的癥狀是脘腹痞脹，胃脘疼痛，食少、餐后脹甚，噯氣，燒心吞酸，惡心嘔吐，乏力，舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)。

2.2.2 胃鏡檢查:治療前后做胃鏡檢查，CAG胃鏡檢查主要觀察兩個(gè)方面。 (1)顏色改變，胃黏膜灰色、灰白、灰黃或灰綠色是否消失以及病變范圍大小的變化。(2)胃黏膜變薄、黏膜下血管顯露是否消失。同時(shí)對(duì)黏膜水腫紅斑、脆性、滲出、糜爛、顆粒粗糙感、結(jié)節(jié)隆起、出血點(diǎn)、膽汁反流等進(jìn)行觀察。

2.2.3 病理檢查:觀察黏膜腺體萎縮程度，腸上皮化生和異型增生程度，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。根據(jù)有無(wú)中性白細(xì)胞浸潤(rùn)判斷是否伴有活動(dòng)性炎癥。

2.2.4 HP檢測(cè):采用快速尿素酶試驗(yàn)，取黏膜標(biāo)本放入試劑中觀察試劑顏色的改變。試劑不變色，表示無(wú)HP菌。有顏色改變時(shí)則根據(jù)顏色的深淺分為1～4個(gè)加號(hào)，以表示HP菌的多少。

3 結(jié)果與分析

3.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀和體征消失;顯效:主癥消失，飲食基本正常;有效:臨床癥狀和體征改善;無(wú)效:臨床癥狀和體征無(wú)變化或加重。

3.2 胃鏡療效 治愈:黏膜顏色正常，灰白、灰黃、灰綠顏色消失，顯露血管消失;顯效:黏膜顏色基本正常，血管透見(jiàn)不清楚;有效:病變程度減輕或病變范圍縮小;無(wú)效:胃鏡象無(wú)變化或加重。

3.3 病理療程 治愈:胃黏膜萎縮性改變消失;顯效:黏膜萎縮由重度轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度;有效:病理程度減輕一個(gè)級(jí)差;無(wú)效:黏膜活組織檢查無(wú)變化或加重。

3.4 結(jié)果

3.4.1 治療前后兩組臨床、胃鏡、病理療效:觀察組159例治療結(jié)束后148例接受胃鏡檢查，136例復(fù)查胃黏膜活檢。對(duì)照組34例治療結(jié)束后30例接受胃鏡檢查和胃黏膜活檢。觀察組臨床癥狀療效好，一般1～2周臨床癥狀即可緩解，之后脾虛血瘀成為主要病機(jī)。胃鏡象和病理指標(biāo)在治療后都有明顯的改善。見(jiàn)表1。

3.4.2 CAG病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，兼證多，臨床表現(xiàn)不一:根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率，最常見(jiàn)的癥狀是脘腹痞滿，胃脘痛，食少，噯氣，燒心吞酸。采用記分法:Ⅰ級(jí)為1分，Ⅱ級(jí)為2分，Ⅲ級(jí)為3分。對(duì)兩組患者治療前后主癥的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后臨床、胃鏡、病理療效統(tǒng)計(jì)表 (例)

表2 治療前后兩組主癥積分變化情況 (分)

3.4.3 對(duì)胃黏膜異型增生的影響:通過(guò)治療前后胃黏膜病理檢測(cè)分析，辨證論治中藥對(duì)異型增生有不同程度的逆轉(zhuǎn)作用。以異增現(xiàn)象消失或降低2個(gè)級(jí)差為顯效，降低1個(gè)級(jí)差為有效，無(wú)改善或加重為無(wú)效作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，兩組總有效率分別為79.2%和42.9%，差異有非常顯著性(P ＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后異型增生變化情況 (例)

3.4.4 對(duì)腸上皮化生有一定的逆轉(zhuǎn)作用:觀察組消失率為53.7%(29/54例)，對(duì)照組為30.0%(3/10例)。

3.4.5 快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)果3個(gè)加號(hào)及以上者:觀察組34例、對(duì)照組7例，同時(shí)服用了相同滅菌西藥。治療前觀察組共有109例 HP陽(yáng)性，治療后91例 HP轉(zhuǎn)陰(83.49%)。對(duì)照組23例，治療后14例轉(zhuǎn)陰 (60.87%)，具體結(jié)果見(jiàn) 表4。兩組HP轉(zhuǎn)陰率差異有非常顯著性 (P＜0.01)，表明辨證論治中藥對(duì)HP有一定的影響。

表4 兩組治療前后快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)果 (例)

治療前胃黏膜組織活檢，觀察組62例有中性白細(xì)胞浸潤(rùn)、伴活動(dòng)性胃炎，治療后55例消失 (88.71%)，對(duì)照組治療前有12例中性白細(xì)胞浸潤(rùn)、伴活動(dòng)性胃炎，治療后8例消失 (66.67%)，兩組療效比較差異有顯著性。一般伴中性白細(xì)胞浸潤(rùn)活動(dòng)性胃炎CAG患者，臨床表現(xiàn)比較重。

4 討論

慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痞滿”、 “胃痛”、“腹脹”等病范疇。目前西醫(yī)對(duì)該病的治療效果欠佳，應(yīng)用中醫(yī)藥治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，不但能迅速緩解臨床癥狀，還可促使炎癥消散，修復(fù)胃黏膜，逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮性改變，阻斷病勢(shì)的發(fā)展，預(yù)防胃癌的發(fā)生，從而降低胃癌發(fā)病率。慢性萎縮性胃炎主要是由于飲食失宜、七情過(guò)極、邪毒侵襲、勞倦過(guò)度或素體脾胃虛弱等因素造成脾胃損傷所致。脾胃虛弱與瘀血阻絡(luò)為其基本病機(jī)。健脾養(yǎng)胃、養(yǎng)陰益胃、祛瘀生新為CAG基本治療方法。在針對(duì)基本病機(jī)治療的同時(shí)，從整體觀念出發(fā)，辨證論治，標(biāo)本兼顧，調(diào)理五臟功能，是提高臨床療效的關(guān)鍵。中藥能促使胃黏膜炎癥消失，修復(fù)胃黏膜萎縮性改變;對(duì)胃黏膜異型增生和腸上皮化生有一定的逆轉(zhuǎn)作用;對(duì)HP可能有一定的抑制作用。

［1］李益農(nóng)．慢性胃炎的診治問(wèn)題［J］．中華內(nèi)科雜志，1983，5:261－262

［2］周建中.慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷辨證和療效標(biāo)準(zhǔn) (試行方案)［S］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，5:318