聯(lián)合檢測血清和胸水中多項腫瘤標(biāo)志物對良惡性胸水的鑒別診斷價值

岑 慧 ，李觀強 ，李 文 ，周愛蓮 ，張衛(wèi)珍 ，許瑞環(huán)

1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東深圳 518172；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518172；3.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524001；4.深圳市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東深圳 518001；5.南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東廣州 510000；6.深圳市龍崗中心醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518116

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見的臨床表現(xiàn)，滲出液常見病因 為結(jié)核和腫瘤。國內(nèi)報道有20%～30%患者采用常規(guī)診斷方法不能明確胸腔積液的性質(zhì)[1]。故如何提高診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，輔助臨床對良惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別診斷，是當(dāng)前臨床和實驗室的熱點課題。目前，檢測血清中腫瘤標(biāo)志物用于臨床鑒別診斷良惡性胸腔積液，但應(yīng)用單一指標(biāo)缺乏高敏感性及高特異性。為此，筆者通過聯(lián)合檢測血清和胸腔積液中多項腫瘤標(biāo)志物，探討其對鑒別診斷良惡性胸腔積液的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年6月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院、深圳市第五人民醫(yī)院、廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和廣州南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者79例。其中，惡性胸腔積液組肺癌患者47例，男29例，女18例；年齡55～78歲，中位年齡62歲；所有肺癌病例均為病理組織學(xué)證實的原發(fā)性肺癌患者，其中鱗癌22例，腺癌15例，小細(xì)胞未分化癌10例。良性胸腔積液組選擇32例確診為結(jié)核性胸膜炎的患者作對照，其中，男19例，女13例；年齡21～65歲，中位年齡46歲。所有結(jié)核性胸膜炎均根據(jù)影像學(xué)檢查、胸腔積液常規(guī)檢查、內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜活檢術(shù)、抗結(jié)核試驗性治療以及臨床相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析確定診斷。

1.2 標(biāo)本采集

血清：采取患者靜脈血4 ml，血凝后3 500 r/m離心，分離出血清，置于-20℃冰箱保存待測。胸腔積液：采集胸腔積液 5～10 ml，1 500 r/m 離心，分離出上清液，置于-20℃冰箱保存待測。

1.3 測定方法

組織多肽特異性抗原（TPS）由美國ADL公司生產(chǎn)，批號：H0079-02（血清），H0079-03（胸腔積液）；可溶性腫瘤壞死因子受體（sTNFR）由美國 ADL公司生產(chǎn)，批號：H0077-02（血清），H0077-03（胸腔積液）；惡性腫瘤特異性生長因子（TSGF）由美國ADL公司生產(chǎn)，批號：H0078-11（血清、胸腔積液）；癌胚抗原（CEA）由美國雅培公司生產(chǎn)，批號：79002JU01（血清、胸腔積液）；神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）由德國羅氏公司生產(chǎn)，批號：15739601（血清、胸腔積液）；細(xì)胞角蛋白19片斷（CYFRA21-1）采用德國羅氏公司，批號：15670307（血清、胸腔積液）。均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進(jìn)行定量測定。嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行操作。

應(yīng)用試驗中的測定值計算不同臨界點時的敏感度和特異度，以敏感度為Y軸、1-特異度為X軸做受試者工作特性曲線（ROC曲線），確定敏感度和特異度的最佳平衡點所對應(yīng)的ROC曲線上左上角值，以該點的對應(yīng)值作為診斷惡性胸腔積液的最佳臨界值。

比 較 血 清 和 胸 腔 積 液 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1單項或聯(lián)合檢測在肺癌組、結(jié)核組診斷中的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、Youden指數(shù)；對血清和胸腔積液TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1 單項或聯(lián)合檢測（分別按平行試驗及序列試驗進(jìn)行分析）診斷惡性胸腔積液的臨床價值進(jìn)行評估；并對血清及胸腔積液TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1在各組的檢測結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，因數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗均呈非正態(tài)分布，兩組間顯著性檢驗用成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清各指標(biāo)檢測結(jié)果

血清 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1 在兩組的檢測結(jié)果比較，見表1。

2.2 胸腔積液各指標(biāo)檢測結(jié)果

胸腔積液 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1 在兩組的檢測結(jié)果比較，見表2。

表 1 兩組血清 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1 的檢測結(jié)果比較（x±s）

表 2 兩組胸腔積液 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1 的檢測結(jié)果比較（x±s）

2.3 血清或胸腔積液各指標(biāo)單項陽性診斷價值

血清或胸腔積液 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1單項陽性對良惡性胸腔積液的診斷價值，見表3。

2.4 聯(lián)合檢測診斷價值

平行試驗及序列試驗檢測血清及胸腔積液TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1對良惡性胸腔積液的診斷價值，見表 4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，惡性胸腔積液患者血清及胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1 均較良性胸腔積液患者高。提示惡性腫瘤病變時，腫瘤標(biāo)志物TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1 明顯升高，檢測該六項腫瘤標(biāo)志物對鑒別良惡性胸腔積液有一定的意義。

單項檢測指標(biāo)中，無論是血清或胸腔積液均以CEA敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確度、Youden指數(shù)最高，與文獻(xiàn)報道一致[2-3]。CEA是具有代表性的腫瘤標(biāo)志物，是腫瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生的物質(zhì)，正常細(xì)胞和某些良性疾病包括結(jié)核只能少量合成或分泌，當(dāng)細(xì)胞惡變時，細(xì)胞內(nèi)的構(gòu)成發(fā)生改變，產(chǎn)生并分泌CEA，可使胸腔積液中CEA含量異常升高，故檢測胸腔積液中CEA含量可用于良惡性胸腔積液的鑒別診斷。由于胸腔積液中CEA水平對肺癌診斷的敏感度和特異度較高，操作簡便，因此是是目前診斷特異性較好，應(yīng)用最廣泛的標(biāo)志物[4]。Nadrous等[5]對207例胸腔積液患者的積液CEA檢測報道，惡性胸腔積液特異度>97%。本研究結(jié)果顯示，血清CEA對于兩組患者假陽性為15.6%，胸腔積液CEA對于兩組患者假陽性為21.9%。提示應(yīng)注意CEA檢測的假陽性可能。國外文獻(xiàn)報道[6]檢測654例良、惡性胸腔積液患者，CEA以5μg/L為界，有13.8%的良性胸腔積液中CEA水平升高。

表3 血清或胸腔積液 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1單項陽性對良惡性胸腔積液的診斷價值

表4 聯(lián)合檢測血清及胸腔積液六項指標(biāo)對良惡性胸腔積液的診斷價值

目前，關(guān)于聯(lián)合檢測血清和胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物對良惡性胸腔積液的鑒別診斷價值方面的研究較多。但存在以下不足：①陽性界值的認(rèn)定多以試劑盒說明或正常人參考值，這樣可導(dǎo)致陽性界值的偏差；而陽性界值直接影響對診斷指標(biāo)診斷價值的評價；②僅僅以平行試驗方法對結(jié)果進(jìn)行判斷，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)知識，可以知道平行試驗方法可以提高診斷敏感度，而特異度卻相對降低。筆者以受試者工作特性曲線（ROC曲線），確定敏感度和特異度的最佳平衡點，以該點的對應(yīng)值作為診斷惡性胸腔積液的最佳臨界值，對于陽性界值的認(rèn)定有客觀依據(jù)；同時，筆者分別按平行試驗及序列試驗進(jìn)行分析，更有利于綜合評價檢測指標(biāo)的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，就檢測單項腫瘤標(biāo)志物來說，同時檢測血清及胸腔積液中的腫瘤標(biāo)志物，如平行試驗（血清或胸腔積液6項指標(biāo)任一項陽性），診斷敏感度為95.7%，較應(yīng)用單一指標(biāo)高（單一指標(biāo)診斷敏感度最高為血清CEA的72.3%）；雖然，診斷特異性降低為59.4%，但診斷準(zhǔn)確度為81.0%，Youden指數(shù)為0.6；說明聯(lián)合檢測（平行試驗）6項腫瘤標(biāo)志物 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1，能提高陽性率，提高診斷準(zhǔn)確度，減少漏診率。文獻(xiàn)報道[7]，胸腔積液癌細(xì)胞檢查、胸膜活檢、纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查的陽性率分別為41.6%、37.8%、43.8%，3者聯(lián)合檢查的陽性率為70.9%，因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)提高檢測陽性率減少漏診，避免將惡性胸腔積液誤診為結(jié)核性胸腔積液而誤治。聯(lián)合檢測如序列試驗（血清及胸腔積液6項指標(biāo)同時陽性），診斷特異度為93.8%，較檢測單一指標(biāo)明顯提高。國內(nèi)文獻(xiàn)報道也支持本實驗結(jié)論[8-9]。血清及胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物 TPS、sTNFR、TSGF、CEA、NSE、CYFRA21-1的臨床檢測操作相對簡便，費用相對不高，因此，值得臨床特別是還沒有條件開展內(nèi)科胸腔鏡等檢查診斷手段的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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