聲帶白斑124例臨床及病理分析*

楊慶文 徐文 葉京英 王軍 馬麗晶 王小軼 魏洪政

聲帶白斑124例臨床及病理分析*

楊慶文1徐文1葉京英1王軍1馬麗晶1王小軼1魏洪政1

目的 探討聲帶白斑的臨床表現(xiàn)和病理特征及相關(guān)因素。方法 回顧性分析2006年1月至2008年12月收治的124例聲帶白斑患者的臨床資料，患者均于全身麻醉下行顯微支撐喉鏡下聲帶白斑切除術(shù)，術(shù)后切除的病變組織送病理檢查。結(jié)果 124例聲帶白斑患者中，男120例，女4例；年齡29～84歲，平均49.65±10.13歲；有長期吸煙史者89例（71.77%，89／124），長期飲酒者67例（54.03%，67／124）；雙側(cè)聲帶前中部病變75例（60.48%，75／124），單側(cè)聲帶前中部病變29例（23.38%，29／124）；病理檢查顯示：黏膜慢性炎癥10例（8.06%），鱗狀上皮增生88例（70.96%），黏膜輕度異型增生6例（4.84%），中度異型增生5例（4.03%），重度異型增生5例（4.03%），原位癌6例（4.84%），浸潤癌4例（3.23%）。結(jié)論 聲帶白斑以男性多見，長期煙酒嗜好可能是主要病因之一，其病變性質(zhì)以病理診斷為依據(jù)，對病理檢查提示有異型增生者需密切隨診觀察。

聲帶白斑； 癌前病變； 病理診斷

聲帶白斑又稱喉白斑［1］，是指聲帶黏膜表面呈白色斑塊狀隆起、也可呈白色角狀突起樣病變，主要因刺激因素長期作用于喉部黏膜引起的病理改變，有一定的惡變傾向。主要病因包括煙酒刺激、胃食管反流、病毒感染、長期過度用聲等，臨床主要癥狀為聲嘶。關(guān)于本病的治療是采取保守治療，定期觀察，還是積極手術(shù)干預(yù)及手術(shù)干預(yù)程度仍存在爭議。為此，本文對124例聲帶白斑患者的病因、可能影響因素、臨床表現(xiàn)及病理診斷總結(jié)分析如下，以期對該病的臨床診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006年1月至2008年12月北京同仁醫(yī)院診治的聲帶白斑患者124例，其中男120例，女4例；年齡29～84歲，平均49.65±10.13歲；21～歲3例（2.42%），31～歲22例（17.74%），41～歲45例（36.29%），51～歲39例（31.45%），61～歲11例（8.87%），71～歲3例（2.42%），81～90歲1例（0.81%）。

1.2 診斷及治療方法 全部患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，了解可能相關(guān)病因；術(shù)前均行頻閃喉鏡檢查并作嗓音聲學(xué)評估；均在全身麻醉顯微支撐喉鏡下行聲帶白斑切除術(shù)，切除的病變組織送病理檢查。依據(jù)2005年WHO修訂的頭頸部腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分型，其中喉癌前病變被稱為異型增生（dysplasia）；具體分類為：鱗狀上皮增生（角化、過度角化和角化不全）、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生、原位癌、浸潤癌［2］。

胃食管反流的診斷：食管p H監(jiān)測按De Meester積分＞14.72或p H＜4的時間占總時間的百分比＞4%為胃食管異常反流。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷：患者經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷指南［3］。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 124例患者長期吸煙史者89例（71.77%），有長期飲酒史者67例（54.03%），伴胃食管反流性疾病25例（20.16%），合并睡眠呼吸暫停及低通氣綜合征13例（10.48%）。18例（14.52%）患者曾有1次以上類似手術(shù)史，其中，1次類似手術(shù)史者15例（12.10%），2次類似手術(shù)史者3例（2.42%）。18例既往有手術(shù)史者病因及病理結(jié)果見表1。

表1 18例既往有手術(shù)病史患者可能病因及病理結(jié)果

2.2 臨床癥狀及病變部位 臨床表現(xiàn)以持續(xù)聲嘶為主者78例（62.90%），間斷聲嘶44例（占35.48%），咽部不適和聲嘶進(jìn)行性加重各1例。病史＜3個月36例（29.0%），3個月～22例（17.7%），6個月～26例（21.0%），1～年18例（14.5%），≥2年22例（17.7%）。病變范圍：單側(cè)聲帶病變39例（31.5%），雙側(cè)85例（68.5%）；以雙側(cè)聲帶前中部病變?yōu)橹?5例（60.48%），其次為單側(cè)聲帶前中部病變29例（23.39%）。

2.3 病理檢查結(jié)果 術(shù)后病理檢查顯示：124例患者中，黏膜慢性炎癥10例（8.06%），鱗狀上皮增生88例（70.96%），黏膜輕度異型增生6例（4.84%），中度異型增生5例（4.03%），重度異型增生5例（4.03%），原位癌6例（4.84%），浸潤癌4例（3.23%）。

10例黏膜慢性炎癥患者中，有6例伴聲帶息肉，1例伴乳頭狀瘤，1例伴聲帶溝，1例伴聲帶囊腫。88例鱗狀上皮增生患者中，24例伴聲帶息肉，1例伴乳頭狀瘤，1例伴聲帶溝。6例黏膜輕度異型增生患者中，3例伴聲帶息肉。

2.4 頻閃喉鏡檢查結(jié)果與病理診斷分類關(guān)系（表2）

表2 頻閃喉鏡顯示聲帶黏膜波及聲帶振動幅度的變化與病理分類的關(guān)系（例）

可見，炎癥、角化和輕度異型增生者，聲帶黏膜波的改變以輕度減弱為主；中度異型增生者聲帶黏膜波為輕－中度減弱；重度異型增生者聲帶黏膜波中－重度減弱；原位癌和浸潤癌患者聲帶黏膜波重度減弱。本組中4例原位癌患者中有2例黏膜波輕度減弱，一例病變?yōu)槁晭L的白色角化物，另一例患者病變累及一側(cè)聲帶的前中部；浸潤癌中有一例黏膜波輕度減弱，病變累及聲帶前中部。

3 討論

聲帶黏膜白斑是由多種因素引起的，控制易感因素、降低癌變風(fēng)險始終是診治此類疾病的前提。長期吸煙和飲酒等不良生活習(xí)慣是此病的誘因之一［2］。吸煙對喉癌及癌前病變的作用已得到肯定，且與患者的吸煙量、持續(xù)時間等有關(guān)，酗酒可能會使喉癌發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)一步增加，而胃食管反流與喉癌的相關(guān)性也是近年來的關(guān)注熱點(diǎn)，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步論證［3］。本組患者中有長期吸煙病史者占71.77%，有長期飲酒史者占54.03%，伴胃食管反流性疾病者占20.16%。在多次手術(shù)的18例患者中首次術(shù)后未戒煙酒者占77.78%（14／18例），3例（16.67%）患者證明有胃食管反流。

聲帶白斑在臨床上病變表現(xiàn)各異，即使形態(tài)相近其病理組織學(xué)類型也可有很大差異，因此黏膜白斑的組織學(xué)特點(diǎn)在活組織檢查前很難確定。目前對于喉癌前病變的分類主要采用WHO分級系統(tǒng)及Ljubljana分級系統(tǒng)。本組資料中，病理分類包含了黏膜的急慢性炎癥、鱗狀上皮增生（角化、過度角化、不全角化）、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生、原位癌、浸潤癌，其中黏膜的急慢性炎癥及鱗狀上皮增生占79.02%，即并非真正病理組織學(xué)意義上的喉異型增生（癌前病變），而癌前病變（輕、中、重度異型增生）及原位癌、浸潤癌僅占20.91%。文獻(xiàn)報道，喉角化癥癌變率為4%。Weller等［4］通過Meta分析，總結(jié)9項研究共940例喉異型增生患者的資料，總的惡變率為14%，平均惡變時間為5.8年；惡變率隨不典型增生嚴(yán)重程度而增加（重度異型增生／及原位癌為30.4%，輕度及中度異型增生為10.6%，前者為后者的3倍）。Spielmann等［5］認(rèn)為，由于在3年內(nèi)可能有惡變趨勢，對重度不典型增生或原位癌患者應(yīng)采取積極措施進(jìn)行治療。本組資料中18例復(fù)發(fā)病例中，既往病理均屬于良性病變范疇，但目前8例（44.44%）病理為異型增生，4例為輕中度異型增生，4例為重度異型增生／原位癌，因此部分聲帶白斑患者需要長期隨診。

由于部分聲帶白斑患者并非真正病理意義上的癌前病變或癌而需積極處理，因此在臨床治療前需要進(jìn)行必要的鑒別，盡量避免不必要的手術(shù)治療。可以結(jié)合頻閃喉鏡下聲帶的振動幅度和聲帶黏膜波的改變、病變侵及聲帶的范圍等進(jìn)行綜合評估，初步判定病變的良惡性，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。從文中結(jié)果看，單側(cè)病變、病變波及聲帶前中部、聲帶振動和黏膜波中重度減弱的聲帶白斑患者，病變的惡變傾向高，而病理表現(xiàn)為炎癥、角化和輕度異性增生的病變，在頻閃喉鏡下聲帶黏膜波以輕度減弱為主。頻閃喉鏡下聲帶黏膜波改變與喉癌前病變及早期聲門癌診斷及預(yù)后的相關(guān)性還有待進(jìn)行更細(xì)致的分析。

目前聲帶白斑病變的自然病程尚不確定，其最佳治療及隨診策略也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［4～7］。保守治療主要是控制病因、戒煙酒、避免不良刺激、聲休等，更適用于炎癥及輕度異型增生的病變。對于合并胃食管反流疾病的患者可進(jìn)行飲食、行為控制以及應(yīng)用H2阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑等系統(tǒng)治療，對輕度異型增生、過度角化能起到一定的逆轉(zhuǎn)或修復(fù)作用。有學(xué)者認(rèn)為，由于超過一半的重度異型增生或原位癌可進(jìn)展為浸潤癌，異型增生越嚴(yán)重，惡變率越高，因此，此類型病變應(yīng)選擇更為積極的治療［4～7］。顯微支撐喉鏡下CO2激光病變切除術(shù)是目前主要的手術(shù)治療方式，能準(zhǔn)確的切除病變，損傷小，術(shù)后能較好的保留患者的發(fā)聲功能［7，8］。

1 張紅凱，劉紅剛.喉癌前病變的分類及其臨床病理學(xué)研究現(xiàn)狀［J］.中華病理學(xué)雜志，2010，39：570.

2 Pelucchi C，Gallus S，Garavello W，et al.Alcohol and tobacco use，and cancer risk for upper aerodigestive tract and liver［J］.Eur J Cancer Prev，2008，17：340.

3 Lewin JS，Gillenwater AM，Garrett JD，et al.Characterization of laryngopharyngeal reflux in patients with premalignant or early carcinomas of the larynx［J］.Cancer，2003，97：1 010.5 Weller MD，Nankivell PC，McConkey C，et al.The risk and interval to malignancy of patients with laryngeal dysplasia；a systematic review of case series and meta－analysis［J］.Clin Otolaryngol，2010，35：364.

4 Spielmann PM，Palmer T，McClymont L.15－Year review of laryngeal and oral dysplasias and progression to invasive［J］.Eur Arch Otorhinolaryngo，2010，26：423.

6 Mehanna H，Paleri V，Robson A，et al.Consensus statement by otorhinolaryngologists and pathologists on the diagnosis and management of laryngeal dysplasia［J］.Clin Otolaryngol，2010，35：170.

7 Marley JJ，Cown CG，Lamey PJ，et al.Management of potentially malignant oral mucosal lesions by consultant UK oral and maxillofacial surgeons［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，1996，34：28.

8 徐文，韓德民，侯麗珍，等.CO2激光手術(shù)聲帶不同層次損傷嗓音特點(diǎn)［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16：267.

（2011－08－29收稿）

（本文編輯 周濤）

Clinical and Pathological Analysis for 124 Cases of Vocal Cord Leukoplakia

Yang Qingwen，Xu Wen，Ye Jingying，Wang Jun，Ma Lijing，Wang Xiaoyi，Wei Hongzheng
［Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University；Key Laboratory of Otolaryngology Head and Neck Surgery（Capital Medical University），Ministry of Education，Capital Medical University），Beijing，100730，China］

Objective To investigate the clinical and pathological features and related factors of vocal cord leukoplakis.Methods One hundred and twenty－four cases of vocal cord leukoplakia from January 2006 to December 2008 were analyzed.All the patients had undergone the surgery of vocal cord leukoplakia resection in retaining laryngoscope under general anesthesia with the specimens pathological examination.Results There were 120 males and 4 females in this study，the age ranged from 29 to 84 years，with the mean age of 49.65±10.13 years old.The causes of 89（71.77%）cases were long－term smoking，while the cause of 67（54.03%）cases were drinking.60.48%of the lesions were located in the forepart to middle part of the bilateral vocal cord，while 23.4%of the lesions were unilateral.The results of pathological examination showed chronic mucosal inflammation in 10 cases（8.06%），squamous epithelial hyperplasia in 88 cases（70.96%），mild dysplasia in 6 cases（4.84%），moderate dysplasia in 5 cases（4.03%），severe dysplasis in 5 cases（4.03%），carcinoma in situ in 6 cases（4.84%），and invasive carcinoma in 4 cases（3.23%）.Conclusion Vocal cord leukoplakia is a predominantly male disease.Long－term smoking and drinking is one of common causes.Therefore，the final diagnosis of vocal cord leukoplakia relies on pathology.It is necessary to follow up closely for the dysplasia cases.

Vocal cord leukoplakia； Precancerous lesions； Pathological diagnosis

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.05.011

R767.4

A

1006－7299（2011）05－0425－03

* 北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才骨干基金（2009－3－33）

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心（北京100730）

楊慶文，男，福建人，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楹砜茖W(xué)。

徐文（Email：eatwen＠trhos.com）