小兒蝸神經(jīng)發(fā)育不良△

莫玲燕 燕飛 劉輝 陳靜 陳雪清 黃麗輝 韓德民

·臨床研究·

小兒蝸神經(jīng)發(fā)育不良△

莫玲燕1燕飛2劉輝1陳靜1陳雪清1黃麗輝1韓德民1

目的 報道一組蝸神經(jīng)發(fā)育不良（cochlear nerve deficiency，CND）小兒的臨床特征，以提高對本病的認識。方法 回顧性分析2007年1月到2008年4月就診的、內(nèi)耳MRI及聽力學資料完整的20例（37耳）CND小兒（其中男13例，女7例，年齡10個月到4歲）的影像學、聽力學表現(xiàn)及人工耳蝸植入效果。結果 85%（17／20）的患兒為雙側發(fā)病，15%（3／20）為單側發(fā)??；16.22%（6／37）合并前庭神經(jīng)發(fā)育異常，8.11%（3／37）合并面神經(jīng)發(fā)育異常。根據(jù)是否伴有內(nèi)耳畸形分為三組：32.43%（12／37）伴耳蝸畸形或同時伴有前庭畸形（第一組）；13.51%（5／37）僅伴前庭畸形（第二組）；54.05%（20／37）獨立發(fā)病，不伴內(nèi)耳畸形（第三組）。聽力學測試結果：86.49%（32／37）ABR最大輸出（100 d B n HL）無反應，13.51%（5／37）在非常高的刺激強度僅有分化不良的波Ⅴ；9耳有行為聽閾結果者均為極重度感音神經(jīng)性聾；第一組12耳DPOAE和CM均未引出，第二組60%（3／5）DPOAE和CM均未引出，40%（2／5）DPOAE和／或CM引出；第三組45%（9／20耳）DPOAE和CM均未引出，55%（11／20耳）DPOAE和／或CM引出。人工耳蝸植入效果：2例術前、術后資料完整者中1例術后開機一年嬰幼兒有意義聽覺整合量表（infant and toddler meaningful auditory integration scale，IT－MAIS）評估得分與蝸性聾兒相當，另1例無效。結論

蝸神經(jīng)發(fā)育不全； 聽神經(jīng)?。?內(nèi)耳畸形

蝸神經(jīng)發(fā)育不良（cochlear nerve deficiency，CND）指第八對顱神經(jīng)的耳蝸支在內(nèi)耳MRI上缺失或狹窄［1］。CND可以是蝸神經(jīng)先天部分或完全未發(fā)育造成，也可以是后天由于種種原因?qū)е碌耐诵行宰?。研究表明?，3］CND常伴有內(nèi)耳畸形和內(nèi)聽道（internal auditory canal，IAC）狹窄，但也有內(nèi)耳和IAC形態(tài)正常者。關于CND的臨床資料，特別是聽力學資料報道較少，而CND又與人工耳蝸植入效果密切相關，因此本文報道一組CND小兒的臨床特征，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月～2008年4月因未通過新生兒聽力篩查或家長發(fā)現(xiàn)聽力異常來首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院門診就診且內(nèi)耳MRI及聽力學檢查結果完整的20例（37耳）小兒。男13例，女7例，年齡10個月到4歲（中位年齡19個月）。5例患側植入人工耳蝸。

1.2 儀器及測試方法 短聲ABR、CM、DPOAE、行為聽力測試均于本底噪聲≤30 dB（A）的隔聲室內(nèi)進行，聲導納于相對安靜的房間內(nèi)進行。受試兒水合氯醛鎮(zhèn)靜睡眠后進行。

1.2.1 短聲ABR測試 測試儀器為美國INTELLIGENT HEARING的SMART EP組件，其刺激聲信號為100μs交替極性短聲，最大輸出為100 dB n HL。刺激速率為19.3次／秒，耳機為ER－3 A插入式耳機；記錄電極置于前額正中發(fā)際，參考電極置于同側乳突，地極于鼻根部。極間電阻為1～3 kΩ，帶通濾波為100～3 000 Hz，分析窗寬為12 ms，疊加次數(shù)為2 048次，偽跡剔除設置為31μV。閾值為引出可重復的、肉眼可識別的波Ⅴ的最小刺激強度。無反應為兩次100 dB n HL均未引出可重復波形。對于80 d B n HL無反應或波形缺失耳，則以100 dB n HL疏波和密波進行CM測試并驗證［4］。

1.2.2 DPOAE測試 測試儀器為美國INTELLIGENT HEARING的SMART DPOAE組件。兩個初始純音信號的強度為L1＝L2＝70 d B SPL，頻率比f2／f1＝1.22，測試信號頻率范圍為0.7～6 k Hz，每個測試頻率點疊加24次。DPOAE的判定標準：在所有測試頻率中，2、3、4 k Hz三個頻率點的信噪比均≥3 dB且超出其1倍標準差，即為記錄到DPOAE，反之則為未記錄到。

1.2.3 行為聽力測試 所用設備為GSI－61聽力計、視覺獎勵器以及一些玩具。根據(jù)受試兒年齡選擇不同的兒童行為聽力測試方法。一般6～24月齡行視覺強化定向條件反應測試（visual reinforcement audiometry，VRA），25月齡～6歲兒童行游戲測聽（play audiometry，PA）。但在測試過程中根據(jù)小兒智力、身體發(fā)育水平以及聽力情況選擇適宜的測試方式。各頻率的行為聽閾為能夠得到兩次以上可靠反應的最小強度。聽力損失按WHO（1997）標準進行分級，輕度聾為0.5、1、2和4 k Hz平均行為聽閾26～40 dB HL，中度聾為41～60 dB HL，重度聾為61～80 dB HL，極重度聾為81 dB HL以上。

1.2.4 內(nèi)耳MRI檢查 設備為美國GE公司1.5T核磁共振掃描儀。首先在橫斷面、冠狀面、矢狀面定位，行橫斷面自旋回波（SE）T1權重像（T1WI）和橫斷面、冠狀面快速自旋回波（FSE）T2權重像（T2WI）掃描。再行雙側IAC斜矢狀面3D FIESTA序列，觀察面神經(jīng)、蝸神經(jīng)及前庭上、下神經(jīng)。CND定義為蝸神經(jīng)細小或缺失，缺失為蝸神經(jīng)在橫斷面、冠狀面或斜矢狀面上都不顯示，細小為蝸神經(jīng)形態(tài)顯著小于同側的面神經(jīng)或前庭上、下神經(jīng)，或者顯著小于對側的蝸神經(jīng)［1］。IAC狹窄定義為其最大直徑小于3 mm［5］。內(nèi)耳畸形的影像學表現(xiàn)參照以前的文獻報道［6］。

1.2.5 嬰幼兒有意義聽覺整合量表（infant and toddler meaningful auditory integration scale，ITMAIS）（附錄）評估 由經(jīng)過培訓的聽力學專業(yè)人員使用IT－MAIS對患兒術后聽覺能力的發(fā)育進行評估，評估前由評估人員對患兒家長進行必要的指導。評估人員逐一詢問量表中的10個問題，由家長對患兒在日常生活中聽力方面的自發(fā)性反應作出詳細的描述，并鼓勵家長提供盡量多的例子，評估人員詳細記錄家長對每一問題的回答。評估采用面對面詢問方式，分別在術前及開機后1、3、6、12個月時對患兒的聽覺能力情況進行評估。

2 結果

2.1 病史 20例中2例出生時有窒息史，1例合并唇裂，1例合并蛛網(wǎng)膜下腔囊腫，1例腦發(fā)育不全，余無特殊。

2.2 影像學結果 20例患者中，3例（15%，3／20）為單側病變，17例（85%，17／20）為雙側病變。單側病例中2例對側耳經(jīng)影像學及聽力學檢查證實為正常（圖1），另1例對側內(nèi)耳MRI示外、中、內(nèi)耳結構正常，但聽力學檢查為極重度感音神經(jīng)性聾。

37耳中，單純CND者20耳（54.05%），合并耳蝸畸形者6耳（16.22%），僅前庭畸形者5耳（13.51%），耳蝸及前庭均畸形者6耳（16.22%）。

37耳中，蝸神經(jīng)細小32耳（86.48%），蝸神經(jīng)缺失5耳（13.51%）；IAC狹窄17耳（45.95%），前庭神經(jīng)發(fā)育異常7耳（18.92%）。

圖1 單側CND患者的內(nèi)耳MRI

2.3 聽力學測試結果 32耳（86.49%，32／37）ABR最大輸出（100 dB nHL）無反應，5耳（13.51%，5／37）在非常高的刺激強度僅有分化不良的波Ⅴ，分別為100 dB n HL 2耳，90 dB n HL 1耳，80 dB n HL 2耳。9耳有行為聽閾結果者均為極重度感音神經(jīng)性聾。

為便于描述DPOAE／CM結果，將37耳按是否合并內(nèi)耳畸形以及內(nèi)耳畸形的類型分為三組，第一組為伴耳蝸畸形或同時伴前庭畸形者，共12耳（32.43%），DPOAE和CM均未引出，第二組為僅伴有前庭畸形者5耳（13.51%），60%（3／5）耳DPOAE和CM均未引出，40%（2／5）耳DPOAE和／或CM引出；第三組為單純蝸神經(jīng)病變不伴內(nèi)耳畸形者20（54.05%）耳，45%（9／20）耳DPOAE和CM均未引出，55%（11／20）耳DPOAE和／或CM引出。

人工耳蝸植入后IT－MAIS評估：5例患耳植入人工耳蝸，只有2例（均為蝸神經(jīng)細小者）有開機一年以上完整的評估結果，其中1例開機時得分為0，術后一年為1分；另1例開機時為0，隨著開機時間的增長，得分持續(xù)增加，其開機1月、3月、2年時得分分別為15、18和35分，與蝸性聾兒相當。

3 討論

3.1 內(nèi)耳、蝸神經(jīng)發(fā)育與內(nèi)聽道發(fā)育的關系 本研究37耳CND中，只有17耳IAC狹窄，文獻也有蝸神經(jīng)形態(tài)正常而IAC狹窄的報道［7］，說明IAC狹窄與否不是判斷蝸神經(jīng)形態(tài)是否完好的可靠指征。內(nèi)耳MRI的斜矢狀位（即IAC橫斷面）能夠清晰地顯示IAC內(nèi)前庭上、下神經(jīng)、面神經(jīng)和蝸神經(jīng)的形態(tài)及相對大小，因此只有內(nèi)耳MRI才能可靠地反映蝸神經(jīng)的發(fā)育情況［8］。IAC與蝸神經(jīng)形態(tài)之間的不相關性可能與蝸神經(jīng)和IAC發(fā)育的時間順序有關。孕7周時Corti器及前庭蝸神經(jīng)開始發(fā)育，孕9周時聽泡的間葉細胞開始軟骨化以及骨化，大約于孕24周時，前庭蝸神經(jīng)通過骨化抑制作用形成IAC［9］。這一時期內(nèi)如果前庭蝸神經(jīng)發(fā)育不全，骨化抑制作用就會減弱或消失，從而導致IAC狹窄。IAC形成后，前庭蝸神經(jīng)正常形態(tài)的維持需要耳蝸毛細胞分泌的神經(jīng)營養(yǎng)因子［10］，當各種原因?qū)е略撋窠?jīng)營養(yǎng)因子缺乏時，蝸神經(jīng)就會變性、萎縮，直徑編小而IAC此時已發(fā)育完成，其形態(tài)將保持正常不發(fā)生改變。因此根據(jù)IAC的大小可大致判斷蝸神經(jīng)形態(tài)異常發(fā)生的時間：如果IAC狹窄，則說明蝸神經(jīng)的病變發(fā)生于發(fā)育的較早時期，至少在孕24周以前；如IAC大小正常，則說明蝸神經(jīng)異常發(fā)生于IAC骨化以后，大約為孕24周以后。

本研究中有3例為單側發(fā)病，其中2例對側耳影像學及聽力學檢查均正常，另1例對側耳影像學檢查正常，但聽力學檢查為極重度感音神經(jīng)性聾，表明CND可以單耳發(fā)病，其原因目前尚難以解釋。因此臨床上對單側極重度感音神經(jīng)性聾沒有腮腺炎等特殊病史，而中耳、內(nèi)耳結構正常者，應行內(nèi)耳MRI檢查以排除CND的可能。

3.2 CND患者的聽力學表現(xiàn) 本組病例9耳有行為測聽結果者均為極重度感音神經(jīng)性聾，而短聲ABR反應閾從80～100 dB n HL甚至無反應，各病例結果之間的差異可能與蝸神經(jīng)纖維殘余數(shù)量和殘存功能的程度不同有關。

人類顳骨組織病理研究結果表明CND可以單獨出現(xiàn)，也可以與內(nèi)耳畸形合并出現(xiàn)［11］。因此CND的聽力學表現(xiàn)也因是否合并內(nèi)耳畸形而各不相同。本研究結果顯示，當CND單獨存在時（即第三組），DPOAE和／或CM的引出率為55%；當合并有前庭畸形時（即第二組），40%耳DPOAE和／或CM引出，加之其嚴重異常的短聲ABR結果，這種聽力學表現(xiàn)與聽神經(jīng)病一致，但蝸神經(jīng)形態(tài)完好與否顯著影響人工耳蝸植入的效果［11，12］。因此，人工耳蝸植入前，為保證植入的效果，進行內(nèi)耳MRI檢查以排除CND是必要的。當CND合并有耳蝸畸形時（即第一組），所有病例DPOAE和CM均未引出，加之短聲ABR嚴重異常，這與蝸性聾患者的聽力學表現(xiàn)一致。提示當聽力學檢測結果為蝸性聾者，應排除同時存在蝸神經(jīng)病變的可能，在選擇人工耳蝸植入適應證時尤為重要。

3.3 CND與人工耳蝸植入 CND是蝸神經(jīng)發(fā)育細小及蝸神經(jīng)缺失的總稱［1］。人工耳蝸植入的成敗取決于是否存在足夠數(shù)量的神經(jīng)纖維。蝸神經(jīng)發(fā)育不全勢必在很大程度上影響人工耳蝸植入效果。一般認為蝸神經(jīng)缺失是人工耳蝸植入的絕對禁忌證［8］。多數(shù)文獻報告不管蝸神經(jīng)狹窄還是缺失，植入人工耳蝸效果都不佳。Teagle等［12］報告5例植入人工耳蝸的CND患者開放項言語識別得分均＜30%，其中2例已停止使用裝置，2例雖堅持使用裝置，但只用于聲音的識別，還有1例又行對側非CND耳的植入后取得了顯著的效果。Walton等［11］比較了CND與典型耳蝸性聾患者的人工耳蝸植入效果，術后一年前者的言語測試及電誘發(fā)聽性腦干反應（electrically evoked auditory brainstem response，EABR）結果顯著差于后者［13］。也有個案報道CND效果較為滿意者［14］。本組病例中5例植入人工耳蝸，僅2例術前及術后一年以上資料完整，其中1例術后一年ITMAIS得分僅為1分，另1例隨著開機時間的延長，其IT－MAIS得分持續(xù)增加，開機1年時與耳蝸性聾人工耳蝸植入者得分相當［15］。這2例同為蝸神經(jīng)狹窄，而人工耳蝸植入的效果卻炯然不同，其原因可能是他們蝸神經(jīng)殘余數(shù)量和功能不同，或者二者在聽覺通路更高水平還存在著其它的功能差異。因此為保證人工耳蝸植入效果，迫切需要一些在術前就能預測術后效果的評估手段。據(jù)報道EABR［11］、電誘發(fā)的蝸內(nèi)復合動作電位（electrical－evoked intracochlear compound action potential，ECAP）［12］與術后言語測試結果存在較好的相關性。此外內(nèi)耳及顱腦MRI的異常表現(xiàn)，如腦室周圍白質(zhì)軟化、Dandy－Walker畸形（先天性小腦和第四腦室畸形）、II型Arnold Chiari畸形（先天性腦畸形）等也與人工耳蝸術后效果直接相關［12］。

對于雙側CND患者，有研究提倡除口語以外的交流方式［8］，另外，隨著人工聽覺技術的發(fā)展，聽覺腦干植入、人工中腦植入或?qū)⒊蔀镃ND患者可行的干預方法。

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（2010－11－02收稿）

（本文編輯 雷培香）

Cochlear Nerve Deficiency in Children

Mo Lingyan*，Yan Fei，Liu Hui，Chen Jing，Chen Xueqing，Huang Lihui，Han Demin
［*Beijing Tong Ren Hospital，Capital Medical University Beijing Institute of Otolaryngology；Key Laboratory of Otolaryngology Head and Neck Surgery（Capital Medical University），Ministry of Education，Beijing，100005，China］

Objective To review the clinical results of a group of children with cochlear nerve deficiency（CND）.Methods 20 cases（37 ears）confirmed CND by inner ear magnetic resonance imaging（MRI）were included in this study.The subjects aged from 10 months to 4 years old.Their case history，imaging results and audiological data were retrospectively analyzed.Results Most of the cases had no particular history.The inner ear MRI ranged from isolated CND to accompanied cochlear and／or vestibular malformation.Click ABR varied from no response at the maximum output level to the lowest threshhold of 80 d B n HL.DPOAE and／or CM were present in 45%of the ears with CND only while they were absent in all of the ears with cochlear malformation.2 were implanted with cochlear implants on the affected ear and with detailed results of infant and toddler meaningful auditory integration scale（IT－MAIS）measurement up to 1 year after the switch on.The results in one of them were comparable to that of the children with cochlear loss while other was nonuser of the device.Conclusion Depending on the presence or absence of inner ear malformation and other factors，there is variability in imaging and audiological results in children with CND.

Cochlear nerve deficiency； Auditory neuropathy；Inner ear malformation

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.05.004

R764.4

A

1006－7299（2011）05－0402－04

△ 北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)基金（2009－3－29）、國家“十一五”科技支撐計劃（2007BAI18B12）、科技部國際合作課題（2009DFA32200）及“十一五”國家科技支撐計劃重點項目（2008BAI50B08）資助

1 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京市耳鼻咽喉科學研究所 耳鼻咽喉頭頸科學教育部重點實驗室（首都醫(yī)科大學）（北京 100005）；

2 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院放射科

莫玲燕，女，北京人，博士，主任醫(yī)師，主要從事臨床聽力學研究工作。

CND患兒多無特殊病史，根據(jù)是否伴有內(nèi)耳畸形及內(nèi)耳畸形的種類，其聽力學表現(xiàn)多樣，診斷主要依據(jù)影像學檢查，應注意鑒別診斷，以便制定合理有效的干預措施。