認知行為干預對維持性血液透析患者生活質量的影響研究

仲君萍

東南大學附屬江陰醫(yī)院（江蘇江陰 214400）

維持性血液透析是目前治療慢性腎功能衰竭應用最廣泛的替代治療方法，使大多數(shù)終末期腎臟病患者延續(xù)了生命［1］。同時，對于該類患者來說，由于病情和治療的長期性，使得多數(shù)患者產生諸如焦慮、悲觀、恐懼以及抑郁等負性心理反應，嚴重影響了患者的生存質量［2］。目前對于該類患者的負性心理反應的報道中描述性研究較多，而干預性研究較少［3］，本研究采用認知行為干預方法，并與常規(guī)方法對照，觀察認知干預對慢性腎功能衰竭患者行維持性血液透析治療的生活質量的影響，旨在為提高維持性血液透析患者的護理質量，改善該類患者的生存質量探索新的途徑和方法。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月－2011年5月在我院血液透析中心行維持性血液透析患者180例，其中男105例，女75例，年齡18～65歲，中位年齡38.4±5.7歲;學歷構成:本科以上11例，大專以上21例，高中以上54例，初中以上67例，初中以下27例。納入標準:（1)透析時間均在3個月以上，每周行2～3次透析且透析情況穩(wěn)定;（2)能讀懂或在他人幫助下能理解調查問卷內容;（3)患者神志清楚，無精神疾病史;（4)近期未行手術、放化療。排除近期患急性心腦血管疾病、急性感染以及腫瘤和行大手術患者;排除出現(xiàn)嚴重精神障礙患者。180例患者按數(shù)字隨機方法隨機分為干預組和對照組，每組各90例，兩組患者在年齡、性別、知識層次、病情、經濟收入等方面比較無明顯差異（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組采用常規(guī)血液透析護理，干預組在對照組基礎上加入認知行為干預措施。行為干預措施主要包括理性情緒療法、放松訓練以及健康教育。理性情緒療法主要運用認知識別－認知轉換－認知替代理論，通過舉辦講座、討論、分析以及角色扮演等形式，一方面滿足患者的認知需求，同時幫助患者修正其對所面臨的問題不合理認知，通過交流、觀察、訪談等方法評估患者不同的心理狀態(tài)并指出其存在的錯誤認知或對疾病不利的應對方式，幫助其分析產生錯誤的原因和危害性，讓患者以理性觀念取代非理性觀念達到認知重建。放松訓練則通過一定的肌肉松弛程序，有意識使患者控制自身心理、生理活動，改善患者的各種負性心理狀態(tài)。健康教育是將有關的疾病知識、藥物知識、飲食知識等在施行各項護理程序時貫徹給患者，使之樹立樂觀、自信、積極向上的健康心理。所有干預措施分兩輪進行，第一輪5周，每周1～2次，每次60 min。間隔2周，進行第二輪干預，第二輪干預持續(xù)4周，每周1～2次，每次60 min。兩輪完成后間歇一周進行問卷調查和效果評估。

1.3 效果評價 包括自行設計的一般情況調查表、焦慮自評量表（SAS)、抑郁自評量表［4］（SDS)以及簡明健康調查問卷［5］（SF－36)。

1.3.1 一般情況調查表 包括患者年齡、性別、知識層次、職業(yè)、經濟狀況、原發(fā)病、既往史等相關情況。此問卷在所有入選患者入選時發(fā)放，當場填寫，當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.2 SAS 主要用于評價患者的主觀焦慮感受，由20個條目，按1～4級評分，分值與焦慮程度成正相關。該量表在干預前和干預結束后由專人讓患者填寫，當場填寫，當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.3 SDS 主要用于衡量患者抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，由20個條目組成，按1～4級評分，分值與抑郁程度成正相關。該量表在干預前和干預結束后由專人讓患者填寫，當場填寫，當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.4 SF－36 作為簡明健康調查問卷，它從生理機能（RP)、生理職能（RP)、軀體疼痛（BP)、一般健康狀況（GH)、精力（VT)、社會功能（SF)、情感職能（RE)以及精神健康（MH)等8個方面全面概括了被調查者的生存質量。分值越高，說明健康狀況越好。該量表在干預前和干預結束后由專人讓患者填寫，當場填寫，當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.5 體重指數(shù)（BMI)和前白蛋白（PA)測定 在干預前后由專人負責用人體學測定患者BMI 3次，取其平均值進行統(tǒng)計分析。干預前后抽取肘靜脈血，免疫比濁法測定PA。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計處理軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s)表示，組間差異采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS和SDS評分比較 干預前兩組患者SAS和SDS評分比較無明顯差異（P＞0.05)，干預組患者干預3月后SAS和SDS評分明顯低于干預前（P＜0.05)，而對照組干預前后比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預組干預后SAS和SDS評分明顯低于對照組（P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者干預前后SF－36各維度評分比較干預前各維度評分比較差異不明顯（P＞0.05)，干預3月后除RP外，干預組其他各項維度因子評分明顯高于干預前（P＜0.05)，而對照組干預前后各項因子比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預后除RP外，干預組其他各項因子評分明顯高于對照組（P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者干預3月后SAS和SDS評分比較（±s，n=90)

表1 兩組患者干預3月后SAS和SDS評分比較（±s，n=90)

與干預前比較#P ＜0.05，與對照組比較▲P ＜0.05

SDS組別 SAS干預前 干預后對照組 55.86±8.10 54.69±9.73 61.61±11.67 62.11±12干預前 干預后.40干預組 55.16±10.67 46.40±5.23#▲ 58.24±8.64 51.55±10.47#▲

表2 兩組患者干預3月后SF－36各項維度評分比較（±s，n=90)

表2 兩組患者干預3月后SF－36各項維度評分比較（±s，n=90)

與干預前比較#P ＜0.05，與對照組比較▲P ＜0.05

因素 對照組干預組干預前 干預后PF 64.89±4.97 63.98±5.94 64.69±6.11 71.68±6.11#▲干預前 干預后RP 18.50±3.64 18.37±3.57 19.67±2.49 21.49±3.13 BP 66.42±2.94 67.32±2.14 68.89±3.12 75.96±4.75#▲GH 23.42±7.98 23.20±7.78 23.35±8.92 31.39±9.38#▲VT 36.29±8.25 36.86±7.58 37.83±6.78 42.95±7.81#▲SF 50.26±9.54 47.32±9.10 50.36±8.58 57.37±9.65#▲RE 36.92±6.73 36.20±6.01 37.77±6.63 42.90±7.63#▲MH 53.41±6.53 51.20±8.13 54.84±7.80 61.80±9.52#▲

2.3 干預前后營養(yǎng)狀態(tài)因子評分比較 干預前兩組患者 BMI和 PA評分比較無明顯差異（P＞0.05)。干預3月后，干預組BMI和PA評分明顯高于干預前（P＜0.05)，而對照組干預前后各項因子比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預后干預組患者BMI和PA評分均明顯高于對照組（P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀態(tài)因子評分比較（±s，n=90)

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀態(tài)因子評分比較（±s，n=90)

與干預前比較#P＜0.05，與對照組比較▲P＜0.05

PA（g/L)組別 BMI（kg/m2)干預前 干預后對照組干預前 干預后18.68±1.51 18.69±1.37 0.23±0.09 0.24±0.08干預組 18.47±1.52 21.09±2.14#▲ 0.24±0.08 0.29±0.09#▲

3 討論

慢性腎功能衰竭病情常呈進行性發(fā)展，多數(shù)預后不良，多數(shù)患者需要行長期維持性血液透析治療來延續(xù)生命，在長期的透析治療中，患者多數(shù)會由于巨大的心理壓力、經濟壓力產生抑郁、恐懼、焦慮等多種情緒障礙，嚴重影響患者的生活質量。理性情緒療法［6］由美國心理學家阿爾伯特·艾利斯于20世紀50年代創(chuàng)立，是在“ABC理論”基礎上建立的治療整體模型，認為人的情緒和行為障礙不是由于某一激發(fā)事件直接所引起，而是由于經受這一事件的個體對它不正確的認知和評價所引起的信念，最后導致在特定情景下的情緒和行為后果。理性情緒療法就是以理性控制非理性，以理性思維（合理思維)方式來替代非理性思維（不合理思維)方式，幫助病人改變認知，以減少由非理性信念所帶來的情緒困擾和隨之出現(xiàn)的行為異常。

本組結果表明，兩組患者在干預前其SDS和SAS評分均較高，明顯高于全國平均總分，存在明顯的焦慮和抑郁，經過綜合干預措施，干預組患者兩因子評分均明顯降低，說明以理性情緒為核心的認知干預改變了患者對事物的認知方式，有效改善了患者的負面情緒。

既往研究發(fā)現(xiàn)［7－8］，慢性腎功能衰竭患者由于生理機能的減退以及負性情緒的影響導致生活質量顯著低于正常人群。本組結果顯示兩組患者SF－36各項因子均明顯低于常模水平，干預前后比較，干預組患者干預后分值明顯高于干預前，而對照組患者干預前后變化不明顯，表明認知行為干預糾正了患者的不合理信念，幫助患者建立正確的思維方式，提高了患者的生活質量。隨著生活質量的改善，表現(xiàn)在生理機能上的BMI和PA指標也在干預3月后明顯升高。

總之，認知行為干預可以明顯緩解維持性血液透析患者的焦慮抑郁等負性情緒，提高患者生活質量，改善患者的營養(yǎng)水平。

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［2］方海燕，余霞，賈小麗，等.維持性血液透析病人心態(tài)分析及心理干預［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24（1):34－35.

［3］郭海紋，崔巖，魏麗麗.維持性血液透析患者心理健康影響因素及護理干預的研究進展［J］.護士進修雜志，2008，23（5):406－408.

［4］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:194，235.

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［6］龍卿志.認知行為團體療法對高一社交焦慮學生干預的初步探索［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2008，22（6):460－464.

［7］岑瓊，王君俏，王永芬，等.210例維持性血液透析患者的生存質量及其影響因素的調查［J］.中華護理雜志，2005，40（3):186－188.

［8］Jadoulle V Hoyois P.Jadoul M.Anxiety and depression in chronic hemodialysis:some somato psychic determinants［J］.Clin NePhrol 2005，63（2):113－118.