體液平衡和微循環(huán)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在腹部術(shù)后病人容量狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用研究

薛 顥,馬麗英,張艷燕

外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與圍術(shù)期不恰當(dāng)?shù)囊后w治療密切相關(guān)[1]。對(duì)手術(shù)后病人進(jìn)行合理的液體管理是外科護(hù)理人員面臨的重要課題。在外科臨床工作中,要求護(hù)士針對(duì)病人的實(shí)際情況制訂個(gè)性化的護(hù)理方案,為降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、改善病人預(yù)后提供幫助。而通過對(duì)病人完善的監(jiān)測(cè)進(jìn)而對(duì)容量狀態(tài)做出有效的評(píng)估是制訂個(gè)性化的液體治療策略的前提。2008年英國(guó)及愛爾蘭外科學(xué)會(huì)等組織共同制訂了《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》[2],其中提出了以“限制化補(bǔ)液策略”為核心的個(gè)體化目標(biāo)液體治療模式[3,4],在國(guó)外臨床應(yīng)用中取得了良好的效果[5-7]。2009年3月—8月我院根據(jù)《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,結(jié)合自身實(shí)際情況,針對(duì)外科手術(shù)后病人制定了以圍術(shù)期體液平衡動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和微循環(huán)狀態(tài)觀察為基礎(chǔ)的手術(shù)后病人容量狀態(tài)評(píng)估體系,用于指導(dǎo)腹部外科手術(shù)后病人的液體治療,并在此基礎(chǔ)上取得了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本文就此進(jìn)行初步的總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將 2009年3月—8月在本院外科病房接受腹部外科手術(shù)且年齡>18歲的成年病人隨機(jī)分為加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療組(intensive care group)和常規(guī)治療組(routine care group)兩組,每組150例。兩組病人均不包括手術(shù)前已經(jīng)死亡或出現(xiàn)一個(gè)(或多個(gè))臟器功能不全者。

1.2 實(shí)施方案 對(duì)于加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療組病人,根據(jù)《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,結(jié)合本院實(shí)際情況,制定如下護(hù)理方案:①手術(shù)前詳細(xì)了解病人姓名、性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)名稱、既往病史等一般信息。②手術(shù)后制定以病人體液平衡狀態(tài)為中心的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)容,分別在手術(shù)后即刻、8 h、24 h、36 h、48 h、72 h 進(jìn)行詳細(xì)的記錄和總結(jié)。a)手術(shù)前容量狀況,包括手術(shù)前3 d內(nèi)的進(jìn)食或補(bǔ)液的種類和總量、尿量、其他途徑(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、高熱出汗等)體液丟失量以及禁食和腸道準(zhǔn)備情況;b)手術(shù)中容量狀況,包括手術(shù)中的補(bǔ)液種類和總量、尿量、失血量、第三間隙體液丟失量等;c)手術(shù)后容量狀況,包括手術(shù)后不同時(shí)期液體出入量以及自術(shù)前3 d到記錄時(shí)液體累積的平衡狀況(“正”或“負(fù)”平衡程度)等;d)反映器官或組織灌注程度和氧供的指標(biāo),包括手術(shù)后病人的意識(shí)情況、心率、血壓、呼吸節(jié)律、氧飽和度等基本生命體征;四肢末梢溫度、出汗程度以及毛細(xì)血管充盈程度等反映微循環(huán)狀況的指標(biāo)以及機(jī)體水腫程度、中心靜脈壓(CVP)等反映體內(nèi)容量狀況的指標(biāo)等。③圍術(shù)期液體治療總體上貫徹“限制性補(bǔ)液”的個(gè)體化治療策略,除特殊情況外,手術(shù)前禁食時(shí)間不多于2 h,一般不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備;使用盡可能少的、相同性質(zhì)和容量的液體來(lái)補(bǔ)充圍術(shù)期的體液丟失量。手術(shù)后盡早鼓勵(lì)病人飲水,恢復(fù)流質(zhì)飲食,以減少圍術(shù)期靜脈補(bǔ)液量。④在每一個(gè)觀察點(diǎn)以及當(dāng)觀察指標(biāo)有重大變化時(shí)及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通。采用進(jìn)一步的檢查措施,如中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血乳酸濃度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?以及通過超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等檢查獲得心排出量(CO)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。⑤通過綜合分析協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)病人的容量狀態(tài)做出有效評(píng)估,根據(jù)《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,通過不同治療手段(如進(jìn)行容量擴(kuò)充治療、使用強(qiáng)心和/或利尿藥、使用血管活性藥物、進(jìn)行紅細(xì)胞懸液等血制品的輸注等)及時(shí)調(diào)整對(duì)病人的液體輸入,力求使病人盡早恢復(fù)理想的容量狀態(tài)。

對(duì)于常規(guī)治療組病人,根據(jù)1999年上海市衛(wèi)生局/中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)組織編寫的《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》中《外科診療常規(guī)》和《護(hù)理常規(guī)》的相關(guān)內(nèi)容,結(jié)合本院以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)測(cè)和治療,即病人每天的液體量基本根據(jù)累積丟失量以及常規(guī)生理需要量并結(jié)合病人血壓、尿量和CVP等常規(guī)指標(biāo)確定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察時(shí)間從病人手術(shù)前3 d到出院(或死亡)為止。分別計(jì)算各組病人入選時(shí)(手術(shù)前)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ),術(shù)后臟器功能不全的發(fā)生率和病死率,同時(shí)對(duì)各組臟器功能不全病例的具體構(gòu)成情況(即發(fā)生不同臟器功能不全的病例構(gòu)成比)進(jìn)行分析。

根據(jù) 1995年 Marshall提出的多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8],將呼吸、循環(huán)、泌尿、消化道、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)中任何一個(gè)臟器(或系統(tǒng))的MODS評(píng)分≥3分作為臟器功能不全的標(biāo)準(zhǔn)。病人的病死率統(tǒng)計(jì)均為住院死亡,以不可逆器官功能衰竭作為病人的直接死亡原因。如果病人先后出現(xiàn)多個(gè)臟器功能不全,則以最先出現(xiàn)功能不全的臟器作為計(jì)數(shù)指標(biāo)進(jìn)行構(gòu)成情況分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況比較 兩組病人均為 150例,其中男女性別比、年齡及APACHEⅡ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 1。

表1 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療組和常規(guī)治療組病人一般情況比較

2.2 兩組病人臟器功能不全發(fā)生率及病死率比較 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療組病人臟器功能不全發(fā)生率、病死率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人臟器功能不全的發(fā)生率和病死率比較 例(%)

2.3 兩組病人臟器功能不全構(gòu)成情況

在引起加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療組和常規(guī)治療組病人出現(xiàn)臟器功能不全的前3位器官(或系統(tǒng))均為心功能不全(分別占35.3%和41.5%)、呼吸功能不全(分別占29.4%和31.7%)以及腎功能不全(分別占23.5%和19.5%)。從構(gòu)成比分析發(fā)現(xiàn):心功能不全和呼吸功能不全是引起兩組病人臟器功能不全的主要原因,但與常規(guī)治療組相比,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療組有所降低,詳見表 3。

表3 兩組病人臟器功能不全構(gòu)成情況 例(%)

3 討論

以往對(duì)于手術(shù)后病人液體治療有相對(duì)固定的“自由液體療法”,即將病人液體輸注總量考慮為:術(shù)前累計(jì)丟失量+生理需要量+第三間隙丟失量+術(shù)中失血總量的簡(jiǎn)單相加。由于缺乏對(duì)病人容量狀態(tài)的客觀準(zhǔn)確判斷,該方法往往引起術(shù)后病人容量的超負(fù)荷進(jìn)而引起一系列不良后果[9]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),病人術(shù)前嚴(yán)重的病理狀態(tài)(如感染性休克、膿毒血癥、創(chuàng)傷等)以及手術(shù)本身都可以作為重要的應(yīng)激源激活機(jī)體免疫防御系統(tǒng),引起以全身性炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)為特征的過度炎性反應(yīng),造成毛細(xì)血管通透性增加,產(chǎn)生全身毛細(xì)血管滲漏綜合征(system capillary leak syndrome,SCLS)[10],在引起組織間質(zhì)水腫和鈉水潴留的同時(shí),導(dǎo)致微循環(huán)障礙,重要臟器灌注不足,組織氧供減少,最終引起臟器功能障礙[11]。因此術(shù)后液體治療的目的不應(yīng)僅僅追求獲得良好的即刻生命體征,而應(yīng)旨在改善微循環(huán)障礙,維持良好的組織灌注,防止術(shù)后臟器功能衰竭。在《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》中,強(qiáng)調(diào)術(shù)后補(bǔ)液量的計(jì)算應(yīng)充分考慮圍術(shù)期液體動(dòng)態(tài)變化所決定的機(jī)體容量狀態(tài)以及到達(dá)病房(或ICU)時(shí)病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),從而避免不顧病人實(shí)際情況而使用固定不變的“術(shù)后常規(guī)”補(bǔ)液策略[2]。

因缺乏對(duì)手術(shù)后病人容量狀態(tài)的正確評(píng)估而選擇不理想的液體治療方案是手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。由護(hù)理人員建立科學(xué)有效的評(píng)估體系,對(duì)手術(shù)后病人進(jìn)行及時(shí)、全面、細(xì)致的觀察和監(jiān)測(cè),對(duì)于及時(shí)有效地評(píng)估病人的容量狀態(tài)、選擇理想的液體治療策略具有重要意義。因此,根據(jù)《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》的精神,我們?cè)谛碌谋O(jiān)測(cè)體系中加強(qiáng)了對(duì)圍術(shù)期液體攝入和丟失情況的詳細(xì)記錄,并記錄液體累積的平衡狀況。近期有研究表明,手術(shù)后8 h內(nèi)選擇合理的液體治療方案可以顯著降低高危病人手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。因此,我們將手術(shù)后8 h作為一個(gè)重要的時(shí)間點(diǎn)對(duì)病人容量狀態(tài)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估,有助于臨床醫(yī)師及時(shí)了解病人對(duì)治療的反應(yīng)并調(diào)整下一步的治療方案。

理想的個(gè)體化液體治療方案的制訂有賴于對(duì)病人容量狀態(tài)進(jìn)行有效的評(píng)估。術(shù)后病人體液改變的特征是由微循環(huán)障礙引起的組織缺氧和臟器功能衰竭。因此目前認(rèn)為液體治療的最終目的是保持良好的組織灌注和氧供,對(duì)病人容量狀態(tài)的有效評(píng)估也應(yīng)建立在血流狀態(tài)監(jiān)測(cè)(flow based measurements)的基礎(chǔ)上[13]。目前國(guó)際上提倡通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管和經(jīng)食管超聲技術(shù)建立完善的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段,結(jié)合血?dú)夥治黾夹g(shù),將病人的心搏出量(stroke volume,SV)、全身氧供(DO2)和氧攝取情況作為判斷病人容量狀態(tài)和液體復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)[14,15]。為此,近年來(lái)采用中心靜脈血氧飽和度或脈波指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)估病人組織微循環(huán)和氧供需平衡狀態(tài)指導(dǎo)液體治療并取得了良好的療效[16,17]。但由于我國(guó)醫(yī)療資源和國(guó)情的限制,目前還不能采用以上技術(shù)對(duì)所有手術(shù)后病人進(jìn)行常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。因此,作為工作在臨床第一線的護(hù)士,對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行密切而細(xì)致的觀察和分析顯得尤其重要。在我們新的監(jiān)測(cè)體系中,增加了對(duì)反映組織微循環(huán)狀態(tài)為主的觀察指標(biāo)以及CVP等易于獲得的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀測(cè),旨在及早地篩選出組織微循環(huán)灌注和氧供需平衡可能存在問題的病人,以便及時(shí)向臨床醫(yī)師反饋,由其選擇進(jìn)一步的檢查和監(jiān)測(cè)措施以準(zhǔn)確評(píng)估病人的容量狀態(tài),調(diào)整液體治療方案,保護(hù)臟器功能,防止不良事件的發(fā)生。

在本次研究中發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療組病人臟器功能不全的發(fā)生率和病死率均低于常規(guī)治療組。提示通過加強(qiáng)對(duì)手術(shù)后病人容量和微循環(huán)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和有效評(píng)估有助于及時(shí)調(diào)整并制訂合理的個(gè)體化液體治療方案,降低圍術(shù)期臟器功能不全的發(fā)生率和病死率,改善病人的預(yù)后。同時(shí),在對(duì)于兩組臟器功能不全病人受損臟器構(gòu)成情況的分析中發(fā)現(xiàn):盡管相對(duì)常規(guī)治療組病人而言,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療組病人臟器功能不全的發(fā)生率明顯下降,心功能不全以及呼吸功能不全在其中的構(gòu)成比有所降低,但兩者依舊是引起術(shù)后臟器功能不全的主要原因,提示部分病人手術(shù)后的容量狀態(tài)依舊沒有得到理想的評(píng)估和改善。因此,目前尚需要進(jìn)一步開發(fā)簡(jiǎn)單、靈敏、客觀、有效的方法,對(duì)病人的容量狀態(tài)進(jìn)行更加精確的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè),以指導(dǎo)液體治療方案的制定和實(shí)施,切實(shí)降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率,改善病人的預(yù)后。

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