老年腦血管意外患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效

胡志雄

營(yíng)養(yǎng)支持治療是危重病患者救治過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，合適的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率[1]。但由于老年人本身各器官功能減退特別是消化功能的衰退，以及腦血管意外致腦組織受損及其并發(fā)癥所致的胃腸道功能和機(jī)體代謝紊亂，使?fàn)I養(yǎng)支持治療在臨床實(shí)施中較為困難。為探討目前老年腦血管意外患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)支持情況，本文對(duì)我院2007年12月至2010年10月收治的29例老年腦血管意外致不能自主進(jìn)食須經(jīng)鼻胃飲食患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，年齡60～81歲，平均年齡(72.5±4.5)歲，男18例，女11例，均為腦血管意外致不能自主進(jìn)食須經(jīng)鼻胃飲食的患者，其中腦梗死19例，腦出血10例。

1.2 營(yíng)養(yǎng)治療方法 分三階段，第一階段:于開始時(shí)應(yīng)用百普素(pepti-2000紐迪西亞制藥)，百普素是一種肽類要素膳，蛋白質(zhì)來源為短肽鏈的乳清蛋白水解物，非蛋白熱能(KJ)∶氮(g)=690∶1，第1天用量為600 ml，熱量密度為0.5 kcal/ml，慢速連續(xù)滴入，逐天增加濃度及滴速此過程約3 d。若患者情況適應(yīng)(無出現(xiàn)腹脹、腹瀉)進(jìn)入第二階段(要素加低濃度勻漿膳)，此時(shí)熱量密度為0.8～1.0 kcal/ml，供液量為1200～1500 ml連續(xù)滴人，并逐漸過渡到第三階段(高熱量勻漿膳或口服自然飲食)，此時(shí)勻漿膳以天然食物為主，熱量密度為1.0 kcal/ml，供液量為 1500 ～2000 ml，間隔推注(200 ～300 ml/次，6～8次/d)。余能量不足由腸外營(yíng)養(yǎng)給予。

1.3 觀測(cè)內(nèi)容

1.3.1 臨床表現(xiàn) 觀察胃滯留、腸鳴音、腹脹、腹瀉、反流、消化道出血、排便等情況。

1.3.2 人體測(cè)量指標(biāo) 每例患者營(yíng)養(yǎng)支持前、后分別測(cè)上臂(MAC)，和三頭肌褶厚度(TSF)計(jì)算上臂肌圍(MAMC)。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于營(yíng)養(yǎng)支持前、后分別測(cè)血紅蛋白HGB、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、血清總蛋白(TP)、自蛋白(ALB)、膽固醇(TCH)以及甘油三酯(TG)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()表示，統(tǒng)計(jì)方法用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 29例患者中有21例按照上述營(yíng)養(yǎng)治療方案在兩周左右到達(dá)第三階段，即過渡到勻漿膳、或口服自然飲食。在第一、二營(yíng)養(yǎng)治療階段有5例因伴有嚴(yán)重的肺部感染并繼發(fā)多器官功能衰竭死亡，3例因胃腸應(yīng)激性潰瘍出血而改為腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.2 人體測(cè)量結(jié)果顯示(見表1)營(yíng)養(yǎng)支持前后TSF、MAC、MAMC的相比測(cè)量值雖無明顯變化，但都在正常值的80% ～90%之間。

表1 人體測(cè)量結(jié)果)

表1 人體測(cè)量結(jié)果)

測(cè)量指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)支持前 營(yíng)養(yǎng)支持后 正常值男女男女男女26.4±3.05 25.6±3.23 TSF 7.35±0.74 12.8±0.64 7.75±0.78 13.7±0.61 8.3 15.2 MAMC 22.5±2.51 20.3±1.85 23.1±1.91 19.8±1.56 MAC 22.8±1.65 23.1±1.73 22.5±1.34 22.9±1.2524.8 23.2

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示(見表2)各項(xiàng)指標(biāo)在營(yíng)養(yǎng)支持前后測(cè)定無明顯改變。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果()

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果()

1.42±0.16 1.41±0.13124.30±21.30 125.20±19.30 TLC(109/L) 1.42±0.25 1.56±0.31 TP(g/L) 70.20±5.40 69.80±4.80 ALB(g/L) 40.10±1.80 39.50±6.30 TCH(mmol/L) 4.32±2.51 4.96±1.64 TG(mmol/L)測(cè)量指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)支持前 營(yíng)養(yǎng)支持后HGB(g/L)

3 討論

3.1 老年昏迷患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性 成年人顱腦損傷后，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗及尿氮排出均明顯增加，耗竭體內(nèi)儲(chǔ)存的能量和瘦體組織，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需求增加。老年患者由于本身存在的基礎(chǔ)疾病(如高血壓、高脂血癥等)或各種原因應(yīng)起的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)創(chuàng)傷的耐受性較成年人明顯降低[2]。因此當(dāng)發(fā)生腦血管意外導(dǎo)致腦組織損傷后更易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、能量代謝紊亂、胃腸功能紊亂、感染率增加等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于這些老年昏迷患者顯得更重要。

3.2 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇 老年人生理特點(diǎn)呈現(xiàn)能量代謝降低，蛋白質(zhì)合成減慢，脂肪積累和易于過氧化，糖耐量下降，水總量和細(xì)胞內(nèi)液及所含鉀、鎂、磷均減少，體內(nèi)各種酶的含量及活性下降，激素及其受體的敏感性降低，鈣與維生素、微量元素的生物利用率下降[3]。而且，資料表明[4]危重患者應(yīng)激狀態(tài)下，提倡限制性熱卡攝入，這有助于機(jī)體平穩(wěn)度過創(chuàng)傷應(yīng)激階段減輕代謝紊亂的發(fā)生。因此，應(yīng)激狀態(tài)下的老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持最初目標(biāo)不是過高的熱卡和正氮平衡，而是提供適當(dāng)?shù)臒峥▉砭S持機(jī)體能量代謝的需要，盡量減少機(jī)體蛋白質(zhì)作為能量供應(yīng)而被消耗，不是高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，而是低能量密度的供給。本組病例中，我們開始時(shí)先采用百普素要素營(yíng)養(yǎng)制劑(它是一種雙肽制劑，所含的短肽、氨基酸短肽轉(zhuǎn)運(yùn)在腸黏膜對(duì)蛋白質(zhì)吸收過程占主導(dǎo)地位的要素膳)，待胃腸適應(yīng)，逐漸加量并過渡到含膳食纖維的勻漿飲食到正常飲食，取得了滿意的效果。除了5例患者因合并多器官功能衰竭死亡，3例患者出現(xiàn)胃腸應(yīng)激性潰瘍出血退出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持外，均取得了較好的結(jié)果。體重評(píng)價(jià)是了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況最常用最簡(jiǎn)單的方法，也是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況重要和可信的指標(biāo)，因本組患者均為臥床患者，未測(cè)定體重和身高，故未作為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的指標(biāo)，而把TSF、MAC、MAMC的值作為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的指標(biāo)。本組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后TSF、MAC、MAMC的相比測(cè)量值雖無明顯變化，都在80% ～90%之間，提示有輕度體脂消耗及肌蛋白消耗;但實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)在營(yíng)養(yǎng)支持前后測(cè)定都在正常范圍，提示營(yíng)養(yǎng)支持有效。因此對(duì)于老年昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇最初由易消化吸收營(yíng)養(yǎng)的要素開始逐漸過渡到整蛋白、含膳食纖維的勻漿膳制劑，讓胃腸道有從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的食物的適應(yīng)過程。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間 研究表明，成年人顱腦損傷后或術(shù)后48 h開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果良好[5]。但是，由于老年人本身對(duì)組織修復(fù)能力的降低，加之老年人消化道黏膜萎縮，腦損傷后胃腸蠕動(dòng)更為減弱，賁門括約肌松弛的發(fā)生比其他創(chuàng)傷更為常見，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，鼻飼流質(zhì)因易致反流、誤吸，難以安全實(shí)施[6]，過早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅不能滿足機(jī)體的高代謝需要和改變分解代謝狀態(tài)，相反會(huì)應(yīng)起更多的代謝紊亂特別是胃腸功能紊亂，所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的開始時(shí)間和誘導(dǎo)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，我們體會(huì)到老年昏迷患者傷后或術(shù)后3～5 d開始給予比較適合。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方式 本組患者中最初由小劑量低濃度(0.5 kcal/L，600 ml)開始慢速度持續(xù)滴人，以后逐漸增加至全濃度和全量，大部分患者均能耐受，并順利過渡到勻漿膳或自然口服飲食。這說明小劑量低濃度的要素膳供給方式對(duì)患者的胃腸道適應(yīng)有效。而且百普素的調(diào)制液應(yīng)以溫度40℃ ～41℃為宜，如溫度太低，由于老年人胃腸對(duì)冷刺激較為敏感，容易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，如腹痛、腹瀉等現(xiàn)象;溫度過高則營(yíng)養(yǎng)液的成分易遭到破壞和變質(zhì)，也可導(dǎo)致胃黏膜燙傷。TONG同時(shí)要保持良好的喂養(yǎng)姿勢(shì)，如取半臥位，喂養(yǎng)時(shí)抬高頭部20°～30°，以減少反流和誤吸導(dǎo)致吸人性肺炎。盡量避免由于操作技術(shù)失誤或不當(dāng)造成胃腸并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，老年腦血管意外患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，必須有一個(gè)較為完善的設(shè)計(jì)(包括營(yíng)養(yǎng)液的配制、鼻飼管的選擇、供給方式等)，才能使患者得到應(yīng)有的，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Griffiths RD，Bongers T.Nutrition support for patients in the intensive care unit.Postgrad Med J，2005，81(960):629-636.

[2]喬江春.老年病人的營(yíng)養(yǎng)支持.實(shí)用外科雜志，1991，11(10):553.

[3]顧景范.老年人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn).實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2003，17(3):116-118.

[4]李維勘.危重病人的特殊營(yíng)養(yǎng)支持策略.外科理論與實(shí)踐，2006，11(1):7-9.

[5]張思源，于康.臨床腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持.北京;北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2000:195-197.

[6]De Deynec，De Jongh R，Mercks L，et al.Early enteral feeding in cranial muma.Ann Fr Anesth Reanim，1998，17(2):192-194.