淺析縣級醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)狀及對策

羅賢海 陳蓉美

合理用藥是指根據(jù)疾病的種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的措施，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，用于臨床各類藥物日益增多，因而不合理用藥現(xiàn)象在各級醫(yī)院均有不同程度存在。不合理用藥，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成了衛(wèi)生資源巨大浪費;不僅影響藥物療效致其不良反應(yīng)增加，嚴(yán)重的甚至危及患者的生命安全。本文就江漢平原某縣級醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀的調(diào)查，選擇2010年5月至2011年4月不合理用藥處方300份進(jìn)行歸類分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來源于江漢平原某縣級醫(yī)院2010年5月至2011年4月的不合理用藥處方300份，以書面資料為依據(jù)，如藥品說明書、文獻(xiàn)和書籍［1，2］等對處方中存在的給藥方案、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等方面不合理用藥問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。

表1 常見不合理用藥處方統(tǒng)計(份，%)

2 結(jié)果

在收集的300份處方中常見不合理用藥情況見表1。

3 不合理用藥典型分析

3.1藥物選擇不合理 喹諾酮類的藥用于12歲以下兒童。動物試驗證實，該類藥物可影響幼年動物軟骨發(fā)育，導(dǎo)致承重關(guān)節(jié)損傷，因此應(yīng)避免在18歲以下少年兒童中使用。

3.2溶媒選擇不合理 青霉素與頭孢菌素類抗生素使用葡萄糖注射液作溶媒。葡萄糖注射液因弱酸性往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低，青霉素類與頭孢菌素類溶媒最好采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液。

3.3用法用量不合理 “時間依賴型”抗生素未考慮其“持效時間”，β-內(nèi)酰胺類藥物多為1次/d給藥。該類屬于時間依賴型抗菌劑，最大效能取決于給藥間隔期藥物維持濃度超出MIC(最低抑菌濃度)的時間，它的殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥濃度相關(guān)［3］，主要用于細(xì)菌繁殖期(細(xì)菌繁殖周期6～8 h)，而多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物的t1/2很短，抗菌后效應(yīng)很弱，一般采用2～3次/d給藥，若1次/d給藥藥物在人體的血藥濃度不穩(wěn)定，降低藥物療效，易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。另外藥物濃度瞬間升高，也會增加藥物毒性和不良反應(yīng)發(fā)生機率。

3.4用藥濃度不合理 “濃度依賴型”抗生素未把握給藥劑量，氟喹諾酮類抗生素給藥未達(dá)有效濃度。該類藥物有很強的后效應(yīng)，可給藥1次/d(重癥感染、特殊患者例外)，在進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測、保證其安全的前提下，要給予足夠的藥物總量，提高藥物濃度。

3.5給藥途徑不合理 Vitk1靜脈推注。Vitk1不能靜脈推注，只能肌內(nèi)或深部皮下注射，重癥患者靜注時，滴注速度不應(yīng)超過1 mg/min。

3.6聯(lián)合用藥不合理 青霉素與氫化可的松聯(lián)用。兩藥混合可發(fā)生透明度不改變而效價降低的潛在性變化。

4 討論

調(diào)查中，除以上六種不合理用藥典型情形外，臨床用藥中的“無指征用藥”、“有禁忌證用藥”、“不必要甚至錯誤的重復(fù)或長時間用藥”、“中藥的不當(dāng)使用”、“給藥操作不當(dāng)”、“輔助用藥過多”、“過度性用藥”等都不同程度存在。雖然資料來源于個別縣級醫(yī)院，筆者認(rèn)為大體反映了縣級醫(yī)院目前用藥現(xiàn)狀。歸納起來主要有以下幾個方面原因:(1)部分臨床醫(yī)師對臨床用藥重視不夠，對藥物知識不夠熟悉。(2)臨床藥師人員數(shù)量相對不足，且專業(yè)知識十分欠缺。(3)臨床藥學(xué)服務(wù)工作開展的力度不夠，臨床藥師和醫(yī)師缺乏交流，不能及時傳遞信息。(4)存在利益驅(qū)使現(xiàn)象。

不合理用藥是臨床疾病治療過程中之大忌。有報道［4］稱上市藥品中70%被不合理用藥等諸多原因而浪費，我國每年死于其不良反應(yīng)者近20萬人，若能大力推進(jìn)合理用藥，使用藥做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，則可減少60%的浪費和大量藥害。針對該縣級醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)狀，建議采取以下措施:(1)加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高全員合理用藥意識和技術(shù)素質(zhì)。醫(yī)學(xué)是一門知識性、實踐性很強的學(xué)科，醫(yī)務(wù)人員不僅需要有扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，還需要臨床知識和診斷經(jīng)驗的不斷積累。制訂醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核計劃，定期組織理論學(xué)習(xí)、經(jīng)驗交流和專業(yè)知識、職業(yè)技能考核是非常必要的。醫(yī)療機構(gòu)要善于利用多種形式和載體，有效采集、加工、傳播與藥物治療密切相關(guān)的知識和信息，及時糾正不合理用藥行為，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的合理用藥能力。(2)積極開展臨床藥學(xué)服務(wù)，建設(shè)一支合格的臨床藥師隊伍。合理用藥是一個涉及面廣、難度高的復(fù)雜性工作。藥物品種隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展而迅速增加，現(xiàn)在國內(nèi)常用的處方藥物已達(dá)到7000種之多［4］，臨床藥師對藥品的劑型、適應(yīng)證、毒副作用等有更深入的了解。2011年3月1日起施行的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》提出:醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名，并建立起由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的治療團(tuán)隊，開展合理用藥工作?？h級醫(yī)院大多為二級醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)配備不少于3名臨床藥師全職參與臨床藥物治療工作，對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。(3)完善各項規(guī)章制度，強化監(jiān)督管理制約機制。基于國家基本藥物目錄，編制符合縣級醫(yī)院用藥情況的基本藥物目錄和常用藥物手冊，制定、修訂注射劑使用基本原則、抗菌藥物分類管理辦法、不合理用藥獎懲辦法等。窗口藥師嚴(yán)格審方，發(fā)現(xiàn)不合格的處方及時與醫(yī)師溝通糾正。每月進(jìn)行處方點評，包括醫(yī)療管理人員、質(zhì)控人員、藥師、醫(yī)生等參與不合格處方分析研討。對開具不合理用藥處方者與醫(yī)療質(zhì)量考評掛鉤，給予一定經(jīng)濟(jì)處罰。引進(jìn)合理用藥的計算機軟件系統(tǒng)，實現(xiàn)藥品自動化信息服務(wù)。深化醫(yī)療體制改革，強化職業(yè)道德教育，采取綜合治理，減少“人為”不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生。

［1］陳新謙，金有豫，新編藥物學(xué).第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:91，376，84.

［2］王辰，侯生才，潘世芬，等.抗感染藥物臨床應(yīng)用指南.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:6.

［3］中國藥典委員會.中國藥典.臨床用藥須知，2005:290-330.

［4］呂杰.對我國抗生素不合理使用原因及解決對策的探討.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(35):138-139.