急性心肌梗死靜脈尿激酶溶栓后早期應(yīng)用肝素防止再梗死的臨床研究

馬偉東

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東惠州 516003

心肌梗死是心肌缺血性壞死，已成為威脅人類生命的急、重癥之一。急性心肌梗死?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型。近年來(lái)急性心肌梗死的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)[1]。目前，靜脈溶栓療法是急性心肌梗死超早期非常有效、最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)單的首選治療手段[2]。為探討急性心肌梗死靜脈尿激酶溶栓后再梗死的預(yù)防手段，筆者于2008年2月以來(lái)，采用急性心肌梗死靜脈尿激酶溶栓后早期應(yīng)用肝素治療，并與單純應(yīng)用尿激酶溶栓治療進(jìn)行對(duì)照，觀察臨床療效及再梗死發(fā)生率，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2010年6月在我科住院的急性心肌梗死溶栓患者104例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中有關(guān)“急性心肌梗死”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②參考中華心血管病雜志編委會(huì)制定的“急性心肌梗死溶栓療法參考方案”[4]的溶栓適應(yīng)證入組。血管再通標(biāo)準(zhǔn)：符合溶栓急性心肌梗死相關(guān)血管（IRA）再灌注臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：開始溶栓2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；出現(xiàn)再灌注心律失常；升高明顯導(dǎo)聯(lián)ST段回降幅度在50%以上和 （或）心肌酶峰前移，CK在16 h以內(nèi)或CK在14 h以內(nèi)。共納入104例患者，其中，男76例，女28例；年齡 39～74 歲，平均（59.2±10.6）歲；廣泛前壁心肌梗死35例，下壁心肌梗死26例，高側(cè)壁9例，下壁+前壁11例，下壁+右室12例，下壁+右室+正后壁4例，下壁+正后壁7例。將全部患者按國(guó)際通用隨機(jī)字母表將分為觀察組和對(duì)照組，各52例。兩組患者性別、年齡、病情程度及發(fā)病時(shí)間等一般臨床資料方面比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予以監(jiān)護(hù)和一般治療，包括在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸監(jiān)測(cè)，除顫儀隨機(jī)處于備用狀態(tài)；對(duì)于嚴(yán)重泵衰患者還進(jìn)行肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓監(jiān)測(cè)；對(duì)于有呼吸困難和血氧飽和度降低者酌情予以間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧。對(duì)照組予以尿激酶（UK）150萬(wàn)U加入生理鹽水100 ml中，30 min內(nèi)靜脈滴注。觀察組在應(yīng)用尿激酶前即刻給予肝素5 000 U靜脈注射，并于尿激酶給藥12 h后監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和（或）激活全血凝固時(shí)間（ACT），待與治療前比較其＜1.5倍時(shí)，予以肝素7 500 U皮下注射，以后7 500 U皮下注射，1次/d，連續(xù)應(yīng)用5 d，以防再次血栓形成和（或）血管閉塞。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者生命體征監(jiān)測(cè)；記錄疼痛減輕程度和時(shí)間；心電圖ST段的變化情況；尿激酶溶栓后再梗死發(fā)生率及治療前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）變化比較。

1.4 溶栓后冠狀血管再通后出現(xiàn)再梗死的判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[5]擬定：①再度發(fā)生的胸痛癥狀，且持續(xù)時(shí)間在30 min以后，經(jīng)休息和含服硝酸甘油仍不能完全緩解；②2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)中的ST段再度抬高0.2 mV，持續(xù)30 min以上；③血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平再度升高，出現(xiàn)第2個(gè)峰值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用SPSS 12.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓2 h再通率比較

觀察組再通45例，未通者7例，再通率為86.54%（45/52）；對(duì)照組再通36例，未通者16例，再通率為69.23%（36/52）。兩組再通率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.522，P＜0.05）。

2.2 兩組患者溶栓24 h療效評(píng)價(jià)比較

觀察組血管再通后再梗死者2例，再梗死率為4.44%（2/45）；對(duì)照組血管再通后再梗死者7例，再梗死率為19.44%（7/36）。兩組再通率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.556，P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平檢測(cè)結(jié)果比較

見表1。

表1 兩組AMI患者治療前后CK-MB水平檢測(cè)結(jié)果比較（x±s）

3 討論

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血栓形成，引起供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久急性缺血所致。急性心肌梗死的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，致使一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，當(dāng)血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血在30 min以上即可發(fā)生急性心肌梗死。大量研究表明，多數(shù)的急性心肌梗死患者是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。急性心肌梗死患者中約1/4早期無(wú)典型的臨床癥狀，半數(shù)以上沒(méi)有特異的心電圖改變，鑒于此在急性心肌梗死診斷中心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)顯得更為重要。血清肌酸激酶同工酶在急性心肌梗死發(fā)病4~8 h開始升高，對(duì)判斷急性心肌梗死發(fā)展的方向、損傷程度等都有意義[6]。

早期開通急性心肌梗死后的相關(guān)罪犯血管，以恢復(fù)心肌再灌注，能夠挽救瀕死心肌，使梗死面積縮小，能夠使急性心肌梗死的死亡率明顯降低，改善預(yù)后。靜脈溶栓治療簡(jiǎn)便易行，目前已成為多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的急性心肌梗死的主要干預(yù)手段。一般認(rèn)為，所以在癥狀發(fā)作后12 h內(nèi)就診的ST段抬高心肌梗死患者，在無(wú)禁忌證的情況均可考慮溶栓治療。尿激酶是由人尿中提取的一種蛋白水解酶，基本不具抗原性，它可由腎臟合成與分泌，能夠直接使纖溶酶原活化為纖溶酶，產(chǎn)生纖溶作用，能夠降解血栓的主要成分纖維蛋白，使冠狀動(dòng)脈血運(yùn)恢復(fù)。筆者采用尿激酶聯(lián)用低分子肝素治療急性心肌梗死52例中，血管再通45例，再通率為86.54%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相近，尿激酶能使血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，促使新鮮血栓溶解，冠脈再通。雖然溶栓治療可使大部分急性心肌梗死患者血栓溶解，冠脈血運(yùn)再通，但血栓溶解后，部分再灌注的患者以及原梗死處嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄部位易再次形成血栓，故而在臨床溶栓成功的病例中，殘留狹窄的90%以上的患者有發(fā)生再閉塞的可能。再梗死的發(fā)生可使急性心肌梗死患者梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，部分患者可由此出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心功能不全等。低分子肝素作為一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，具有明顯的抗Xa因子活性，兼有抗凝和抗栓活性，能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑，使優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，增強(qiáng)抗栓作用。

[1]唐光智.尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性心肌梗死的療效與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(15):2327-2328.

[2]王迺哲,王宏哲.肝素加尿激酶對(duì)急性心肌梗死的療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(7):54-55.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管雜志,2001,29(12):710.

[4]中華心血管雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓治療法參考方案[J].中華心血管雜志,1996,24(5):328-330.

[5]劉紅,永文富.尿激酶溶栓治療急性心梗后應(yīng)用肝素防止再梗死[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(14):131.

[6]呂軍,馮景,曹峰,等.肌鈣蛋白I聯(lián)合超敏CRP在急性心肌梗死診斷和預(yù)測(cè)再梗中的價(jià)值[J].勛陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,27(6):511-512.