腹腔鏡下全子宮切除術(shù)臨床療效分析

葉綺玲

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院婦科，廣東惠州 516003

近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用到婦科手術(shù)領(lǐng)域，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，TLH）因創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)受到患者和婦產(chǎn)科醫(yī)生的歡迎。本文隨機(jī)選擇2007年3月～2009年11月在我科做全子宮切除術(shù)的200例患者，通過(guò)與傳統(tǒng)經(jīng)典的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)比較，探討腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2007年3月～2009年11月在我科做全子宮切除術(shù)的200例患者作為研究對(duì)象，其中100例行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)為腹式組，100例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)為腹腔鏡組，兩組患者術(shù)前均行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除子宮頸癌，有陰道有出血者行分段診刮排除子宮內(nèi)膜癌。兩組病例均無(wú)內(nèi)外科合并癥，臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（例）Tab.1 Comparison of the clinical data in the two groups(case)

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)按常規(guī)步驟進(jìn)行。腹腔鏡組：采用日本奧林巴斯公司的腹腔鏡儀器設(shè)備，術(shù)前常規(guī)沖洗陰道1～3 d，清潔腸道，備皮，進(jìn)入手術(shù)室后協(xié)助患者取膀胱截石、頭低足高位，選擇氣管+靜脈聯(lián)合麻醉。手術(shù)步驟：①常規(guī)消毒下腹部手術(shù)野皮膚，鋪巾，留置尿管，再次消毒外陰及陰道，檢查子宮附件及周?chē)K器情況，明確子宮位置，根據(jù)宮頸直徑置入合適的杯狀舉宮器于陰道穹隆處。②在臍孔上緣做10 mm切口，穿刺氣腹針，注入CO2氣體，建立人工氣腹，氣腹壓力為 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），用 10 mm 的套管針穿刺并置入腹腔鏡，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)行5 mm穿刺孔、左側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)10 mm穿刺孔。③將舉宮器前舉并偏向一側(cè)，使子宮偏向一側(cè)，用雙極電凝凝固圓韌帶、輸卵管狹部及卵巢固有韌帶，再用剪刀剪斷，同樣方法處理對(duì)側(cè)，如需切除附件則切開(kāi)骨盆漏斗韌帶表面腹膜，分離血管，離斷骨盆漏斗韌帶；將子宮置于盆腔正中并上舉。④用超聲刀切開(kāi)膀胱腹膜反折及膀胱宮頸韌帶，分離膀胱、宮頸間隙及膀胱陰道間隙，并下推膀胱；分離宮旁疏松結(jié)締組織，充分暴露雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，用電凝鉗于峽部水平電凝子宮動(dòng)靜脈并用超聲刀切斷。⑤用超聲刀沿子宮血管內(nèi)側(cè)緊貼宮頸切斷雙側(cè)子宮骶韌帶、主韌帶；打開(kāi)陰道前壁，沿陰道穹隆剪一周，切除子宮自陰道取出。如子宮體積過(guò)大則行肌瘤剝出或子宮楔形切除，在腹腔鏡下縫合陰道殘端及雙側(cè)主韌帶、子宮骶骨韌帶殘端，縫合腹膜包埋創(chuàng)面，并檢查是否出血，清洗、吸引上腹部積血，必要時(shí)電凝止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用四格表資料χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中、術(shù)后及恢復(fù)情況的比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，兩組術(shù)式的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于腹式組（P＜0.05）。

表2 兩組的術(shù)中、術(shù)后情況比較（x±s）Tab.2 Compared situation the during and after operation in the two groups(x±s)

近年來(lái)，臨床上出現(xiàn)大量因婦科良性疾病需切除子宮的病例，對(duì)于婦女來(lái)說(shuō)，一種安全性高、創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)生活影響小的切除途徑是最理想的手術(shù)方式，也是目前爭(zhēng)論較多又直接影響臨床實(shí)踐的熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。本文通過(guò)以上的研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)間與子宮大小、粘連程度、手術(shù)者的技術(shù)水平等有關(guān)，在開(kāi)展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的初期，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，后期由于隨著手術(shù)例數(shù)的增加，技術(shù)熟練度的提高，所需手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，但總的來(lái)說(shuō)，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間還是比腹式組的時(shí)間短。兩種術(shù)式術(shù)中出血量的比較存在顯著差異，總結(jié)原因主要是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中需建立氣腹，形成的腹腔內(nèi)正壓對(duì)術(shù)中的滲血、小血管或毛細(xì)血管的出血產(chǎn)生壓迫止血作用；其次，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中一般都是先徹底凝固組織，再用超聲刀進(jìn)行切割或分離，減少了術(shù)中出血機(jī)會(huì)，并且超聲刀具有一次性完成止血、分離切割的功能，減少術(shù)中反復(fù)更換器械的麻煩，縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)切割部位周?chē)慕M織損傷小，使手術(shù)更加簡(jiǎn)便、易操作且提高了手術(shù)的安全性，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量是相輔相成的關(guān)系，手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)中出血量就越少[2]。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)主要依靠紗布?jí)浩群徒z線(xiàn)結(jié)扎止血，效果不如電凝好。

由表2可見(jiàn)，腹腔鏡組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯少于腹式組，由于腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)切口小，手術(shù)當(dāng)日休息好，次日可下床活動(dòng)，排氣早，術(shù)后恢復(fù)快，表明腹腔鏡組在術(shù)后恢復(fù)方面明顯優(yōu)于腹式組[3]。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于腹式組，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膀胱、輸尿管、腸管損傷，主要原因是解剖結(jié)構(gòu)不夠清晰，技術(shù)操作不熟練，技巧掌握不夠，主刀與助手的配合不夠默契等易導(dǎo)致?lián)p傷、誤扎或誤切[4]。術(shù)中杯狀舉宮器的選擇也是比較關(guān)鍵的，杯狀舉宮器的設(shè)計(jì)，符合陰道前壁短于后壁的解剖特點(diǎn)，合適的杯狀舉宮器可將整個(gè)陰道宮頸穹隆部完全頂起，使陰道壁充實(shí)，起到支撐的作用，上舉子宮時(shí)，容易分離宮頸及陰道旁組織，打開(kāi)膀胱反折腹膜下推膀胱時(shí)，更容易分離陰道壁與膀胱[6]；同時(shí)，由于超聲刀的使用可避免因使用單、雙極電凝所產(chǎn)生的潛在危險(xiǎn)，超聲刀具有切割快，對(duì)組織熱損傷小，無(wú)組織傳導(dǎo)損傷，術(shù)中煙霧和焦痂少，手術(shù)視野清晰，大大提高了手術(shù)的安全性，降低了泌尿系統(tǒng)和腸道損傷的發(fā)生率[6]。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠、療效明顯的手術(shù)方式，值得在臨床廣泛開(kāi)展。

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[2]劉桂香,俞瑞琥.腹腔鏡與陰式子宮全切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(13):1729-1730.

[3]馬艷,江莉.腹腔鏡子宮全切除術(shù)與開(kāi)腹術(shù)后情況的對(duì)比研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(19):240-241.

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