低聲壓級(jí)水平次聲對初產(chǎn)婦盆底損傷治療的研究

蔣雪清 ，鄧 芳 ，李瑞滿

1.廣州市干部療養(yǎng)院（廣州市第十一人民醫(yī)院）婦產(chǎn)科，廣東廣州 510530；2.暨南大學(xué)華僑醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510632

盆底功能障礙性疾病是由于盆腔的支持結(jié)構(gòu)包括盆底肌肉群以及各個(gè)韌帶的薄弱、失去正常的支持作用所致解剖結(jié)構(gòu)異常，是一種常見的，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的疾病。表現(xiàn)為尿失禁、盆腔臟器脫垂、大便失禁或便秘等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)至少1/3成年女性患有不同程度的盆底功能障礙，目前針對女性盆底功能障礙的治療以手術(shù)療法與盆底肌肉康復(fù)鍛煉為主。所有手術(shù)只是解決了解剖結(jié)構(gòu)的異常，但對造成解剖異常的盆底肌肉、神經(jīng)的損傷這一根本原因沒有得到實(shí)質(zhì)上的糾正，并且手術(shù)療法長期追蹤的有效期也只不過3～5年[1]。對于癥狀較輕或年齡較大、無法耐受手術(shù)的患者來說，盆底肌肉康復(fù)功能的恢復(fù)是她們的首選。本文通過低聲壓級(jí)水平次聲對初產(chǎn)婦盆肌力的影響，對低聲壓級(jí)水平次聲療法治療女性盆底功能障礙的效果進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2010年1月共120例盆底功能障礙患者，平均年齡 49 歲（26～79 歲)；平均病程 13 年（3～5 年）；平均產(chǎn)次3.1次（1～13次）；絕經(jīng)18例，平均絕經(jīng)年限9.6年（1～19 年）。

1.2 治療方法

分組：次聲治療組（30例），盆底肌鍛煉組（30例），電刺激治療組（30例），生物反饋治療組（30例），分別觀察產(chǎn)后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月后各組相應(yīng)指標(biāo)的變化。

次聲治療及參數(shù)選擇（次聲治療儀購于美國）：①次聲頻率選擇：4～8 Hz。 ②次聲聲壓級(jí)水平選擇：選擇 50、60、70 dB四種聲壓級(jí)水平，從中篩選比較適宜的聲壓級(jí)水平。③次聲作用時(shí)間選擇：選擇 30、45、60 min三個(gè)時(shí)間段，2次/d，分別于次聲作用 1、14、28、35、42 d 后立即取標(biāo)本檢測。

手工盆底肌肉康復(fù)鍛煉法：第一階段，治療人員將手指定在會(huì)陰的中心腱上，同時(shí)要求保持一定的壓力，然后建議患者在家里進(jìn)行上述模仿鍛煉，使用一個(gè)鏡子，患者將手指定位在這個(gè)地區(qū)，或者觀察中心腱的彈性；第二階段，手放在陰道內(nèi)后穹隆往后退1.5 cm處6點(diǎn)鐘位置，在盆底深層肌肉群上，簡單地使用手指按壓的方式，促進(jìn)肌肉收縮和松弛?；颊咦栽柑岣咦约旱氖湛s等級(jí)，以利于肌肉蘇醒。

電刺激觀察：電刺激治療是通過放置在陰道和直腸內(nèi)的電極，給予一定的電刺激，使盆底肌肉被動(dòng)性收縮，達(dá)到鍛煉盆底肌肉，增強(qiáng)其控尿能力的目的。電極大小：陰道電極長13 cm，直徑2 cm；主要的技術(shù)參數(shù)：電流 0～50 mA，頻率 15～85 Hz，波寬200～500μs；治療刺激電流最大強(qiáng)度以患者有刺激感覺而無疼痛感為準(zhǔn)。刺激時(shí)間每次10～15 min。

生物反饋：采用低頻神經(jīng)肌肉治療儀器：①給予頻率為50 Hz脈寬為250μs的電刺激。作用：喚醒患者的本體感覺。②給予頻率為 8～32 Hz脈寬為 320～740μs的電刺激和生物反饋。作用：訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)Ⅰ類肌纖維收縮以及學(xué)會(huì)分開會(huì)陰與腹部的收縮。③給予頻率為 20～80 Hz脈寬為 20～320μs的電刺激和生物反饋。作用：讓患者學(xué)習(xí)Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力。④給予Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練。作用：加強(qiáng)患者的Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力。⑤給予各種場景的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練。作用：訓(xùn)練患者在各種場景（如上下樓梯、抱小孩、搬東西）時(shí)，盆底肌肉也處于收縮狀態(tài)從而不會(huì)出現(xiàn)漏尿。⑥給予尿急情況下的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練。作用：讓患者學(xué)會(huì)在尿急而環(huán)境不允許下的憋尿反射。⑦給予A3反射的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練，而且需要模擬咳嗽時(shí)，患者收縮盆底肌肉。作用：訓(xùn)練患者在咳嗽時(shí)或有腹壓增加時(shí)收縮盆底肌肉從而不會(huì)出現(xiàn)漏尿。⑧給予會(huì)陰-腹部協(xié)調(diào)收縮的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練。作用：訓(xùn)練患者在直立位時(shí)，會(huì)陰-腹部協(xié)調(diào)收縮。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 尿失禁 根據(jù)病史、臨床癥狀如果尿液不能控制而自行排出（＞1次/周）則說明有尿失禁存在。并觀察詳細(xì)患病情況（尿頻：24 h 排尿次數(shù)＞8 次，夜尿＞2 次，每次尿量＜200 ml，膀胱排空后常又有排尿感；尿急：突發(fā)的急迫排尿感；或咳嗽、打噴嚏、大笑時(shí)有尿液溢出）確定有尿失禁的嚴(yán)重程度。排除泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腫瘤等器質(zhì)性病變。

1.3.2 盆腔臟器脫垂 根據(jù)病史及臨床醫(yī)師行體格檢查，確定有無脫垂，再根據(jù)POP-Q分類法對脫垂進(jìn)行分度。同時(shí)排除陰道壁囊腫、子宮黏膜下肌瘤等疾病。

1.3.3 肛門直腸功能障礙 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)為便秘，排便失禁，盆底壓迫感或疼痛，里急后重或排便不盡感。排除直腸或肛管腫瘤、炎癥性腸病肛裂，痔、肛瘺等器質(zhì)性疾病。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 尿失禁 治愈：尿頻、尿急及尿失禁癥狀消失，正常情況下排尿間隔＞2 h，24 h排尿次數(shù)＜8次，夜尿＜2次，最大排尿量＞300 ml，咳嗽、打噴嚏、大笑時(shí)無尿液溢出。顯效：尿急、尿頻癥狀緩解，24 h排尿次數(shù)較治療前減少，排尿間隔較前延長，排尿量增加但未達(dá)300 ml，尿失禁次數(shù)減少50%。無效：尿急、尿頻、急迫性尿失禁癥狀無緩解，尿失禁次數(shù)無減少。

1.4.2 盆腔臟器脫垂 治愈：盆腔臟器脫垂消失，POP-Q分類0級(jí)。顯效：盆腔臟器脫垂癥狀好轉(zhuǎn)，POP-Q分類減少1個(gè)類別。無效：盆腔臟器脫垂無緩解，POP-Q分類無變化。

1.4.3 肛門直腸功能障礙 治愈：肛門直腸功能障礙癥狀消失，無便秘、便失禁、盆底壓迫感或疼痛、里急后重或排便不盡感。顯效：便秘，排便失禁等癥狀緩解。無效：便秘、排便失禁等癥狀無緩解，排便失禁次數(shù)無減少。

2 結(jié)果

低聲壓級(jí)水平次聲與盆底肌肉康復(fù)鍛煉、電刺激康復(fù)治療及生物反饋對產(chǎn)后產(chǎn)婦盆底肌損傷的治療效果比較見表1。

表1 治療后各組患者癥狀改善率比較（%）

3 討論

盆底肌肉為填充盆腔底部和會(huì)陰部的肌肉，主要包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和恥骨尿道肌。它的功能是托襯盆腔器官于正常的位置，維持陰道的緊縮度，保證尿道括約肌、直腸括約肌的正常功能。造成盆底肌肉損傷的主要原因有：懷孕時(shí)，隨著胎兒的增大，子宮重量的增加，長期壓迫骨盆底部，盆底肌肉受壓，肌纖維變形，肌張力減退；分娩時(shí)松弛激素的釋放、產(chǎn)道擴(kuò)張、造成骨盆不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)脫位、產(chǎn)道損傷及會(huì)陰側(cè)切等[2]。由于盆底組織、膀胱頸部和尿道等因分娩受損傷，或同時(shí)伴有子宮脫垂、膀胱和尿道膨出、內(nèi)括約肌關(guān)閉不全、尿失禁等并發(fā)癥。盆底肌肉損傷如果不能及時(shí)恢復(fù)，在婦女進(jìn)入更年期時(shí)，身體生理功能的下降，相應(yīng)并發(fā)癥會(huì)越來越嚴(yán)重[2]。

據(jù)報(bào)道約有20%的婦女在產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)盆底肌肉不同程度的損傷。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，女性越來越重視生活質(zhì)量，不少女性來醫(yī)院就產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)尋求幫助。國內(nèi)外目前缺乏針對盆底肌肉損傷康復(fù)經(jīng)濟(jì)而易于普及的良好方法，醫(yī)院現(xiàn)有的一些康復(fù)設(shè)備也因價(jià)格昂貴而不能得到廣泛應(yīng)用，許多產(chǎn)婦正在忍受盆底肌肉受損的痛苦和無奈[3]。

次聲是頻率低于可聽聲頻率的聲波（1/10 000～20 Hz）[4]。正次聲是頻率低于20 Hz的彈性波，它在本質(zhì)上與超聲、可聽聲一樣都是由物質(zhì)（物體）的機(jī)械性振動(dòng)所產(chǎn)生。1966年，法國人Gavreau等提出次聲的性質(zhì)及其生物學(xué)作用等問題，國際專業(yè)會(huì)議于1972年正式確定了次聲的定義。次聲廣泛存在于環(huán)境中，達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)可以產(chǎn)生某些生物學(xué)效應(yīng)。

本文通過對各種治療盆底肌肉損傷方法的比較顯示：次聲治療尿失禁癥狀改善率為64.7%，盆腔臟器脫垂癥狀改善率為78.2%，肛門直腸功能障礙改善率為50.0%，明顯高于其他治療方法。低聲壓級(jí)水平次聲（90 dB以下)較短時(shí)間作用于生物體，能夠使生物體改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管、增加免疫力、加快炎癥消退、加速創(chuàng)傷及手術(shù)傷口愈合、減少纖維瘢痕形成等[5-6]。由此利用低聲壓級(jí)水平次聲對產(chǎn)后盆底損傷進(jìn)行干預(yù)治療，為盆底肌肉康復(fù)提供新的治療手段。在未來研究和臨床實(shí)踐中，由于次聲治療價(jià)格低廉，如果治療效果良好，采用低聲壓級(jí)水平次聲治療女性盆底損傷經(jīng)濟(jì)而易于普及，因此，對我國廣大城鄉(xiāng)婦女盆底損傷防治具有重要意義。

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[6]莊志強(qiáng),陳景藻,裴兆輝.8Hz/130dB次聲對大鼠睪丸超微結(jié)構(gòu)的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(15):1369-1371.