鼻咽癌放療后患者的放射性腦病與智能精神狀態(tài)研究

周 禮，陳 賽，鄭 娟，何 文

中山大學附屬第一醫(yī)院特診中心，廣東廣州 510080

放射性腦?。╮adiation encephalopathy，RE）是鼻咽癌放療后發(fā)生的重要的繼發(fā)性病理改變。隨著腫瘤發(fā)病率的升高、放射治療的廣泛應用及患者生存期的延長，RE的發(fā)病率逐漸上升[1]。RE晚期演變?yōu)椴豢赡娴膿p傷，影響鼻咽癌放療后患者的預后、生活質量和生存率，故有效預防和早期診治是減少RE發(fā)生的主要途徑。放療后患者除機體器官、心理因素、影像學檢查等情況外，其智能精神狀態(tài)亦存在改變，此改變往往與RE的發(fā)生及病情有一定相關性。本次研究對鼻咽癌放療后RE患者的智能精神狀態(tài)隨訪評分及進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2009年1月在我院診治的121例RE 患者，其中，男 76例，女 45例，男女之比為 1.69∶1；年齡22～78歲，平均（46.31±7.69）歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 本組研究的RE患者均符合MERRITY'S神經病學（第10版）RE診斷標準：有明確的放射性照射病史，其后出現神經系統(tǒng)不同程度的損傷并有進行性發(fā)展征象；CT和（或）MRI檢查顯示在輻射野區(qū)域發(fā)現軟化灶；排除新轉移灶或腫瘤復發(fā)。

1.2.2 隨訪內容 對所有患者通過問卷調查、體格檢查、影像學檢查等方式進行資料收集，其內容包括：接受放療方式及時間、癥狀評定、生活質量及健康狀況總評價、影像學改變。

1.2.3 分組研究 ①病例組：從2007年1月～2009年1月在我院診治的121例鼻咽癌放療后發(fā)生RE的患者中隨機抽取滿足入選條件的病例63例。入選條件：均具有小學以上文化程度；不伴有意識障礙及心肺器官嚴重并發(fā)癥。其中，男38例，女 25 例；年齡 39～68歲，平均（51.34±6.79）歲。 ②對照組：另選取我院就診的鼻咽癌放射治療后無放射性腦病患者66例，其中，男 38 例，女 28 例；年齡 41～65 歲，平均（49.64±7.61）歲。入選條件、基本情況與病例組患者匹配，對照組患者的年齡、性別、文化程度、居住環(huán)境基本情況與入選病例組患者匹配，入選研究前1個月內經頭顱影像學檢查排除顱內腫瘤復發(fā)、轉移。③病例組按放療療程分組研究：一程放療組（49例）及二程放療組（14例）。一程顱底劑量58～80 Gy，中位劑量62.4 Gy，二程顱底劑量50～80 Gy，中位劑量 65.1 Gy。

1.2.4 量表調查 使用世界衛(wèi)生組織簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、生存質量量表簡表（WHOQOL-BREF）、LENT/SOMA放射性損傷評估量表的神經系統(tǒng)損傷評估的神經功能障礙評定部分，對鼻咽癌放療后病例組進行智能精神狀態(tài)、生活質量、自我健康狀況和功能損傷程度分級評定。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行單向方差分析、t檢驗和雙變量相關分析及采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 RE潛伏期

本研究隨訪結果RE發(fā)病時間為放療后0～15年，平均（5.80±6.21）年。其中病例組一程放療者RE潛伏期為0～15年，平均（5.44±5.71）年；病例組二程放療者RE潛伏期為0～2年，平均（0.60±0.62）年。一程放療組6個月內發(fā)病6例，6個月后發(fā)病97例；二程放療組6個月內發(fā)病12例，6個月后發(fā)病數6例；兩者比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=35.66，P＜0.01）。

2.2 首發(fā)癥狀

球麻痹癥狀（包括言語欠清、吞咽困難、飲水嗆咳）65例（53.71%）；頭昏33例（27.27%），面部感覺異常 27例（22.31%），頭痛18例（14.88%），惡心、嘔吐、站立及行走欠穩(wěn)15例（12.40%），耳鳴10例（8.26%），肢體乏力8例（6.61%），肢體麻木8例（6.61%），復視 6例（4.50%）。

2.3 常見癥狀

頭昏 65例（53.71%）；球麻痹癥狀 52例（42.98%）；肢體乏力、感覺障礙36例（29.75%）；頭痛25例（20.66%）；面部麻木感30例（24.80%）；共濟失調者25例（20.66%）；反應力、記憶力減退40例（33.06%）；復視、視力下降者9例（7.44%）。其中視力下降患者均經眼科會診排除其他眼科疾病。

2.4 影像學分析

其中30例患者有后組顱神經損傷的癥狀體征，但頭顱MRI結果顯示無異常歸為顱神經損傷組。其余91例有相關體征。頭顱MRI結果顯示，顳葉病灶56例（46.28%）；腦干病灶 24例（19.83%）；額、頂、枕葉部分受累者 8例（6.61%）；小腦病灶3例（4.5%）；伴腦萎縮9例（7.44%）；伴有腦水腫14例（21.2%）。MRI上典型的改變?yōu)門1WI等或低信號、T2WI高信號者。

2.5 簡易智能精神狀態(tài)研究

對鼻咽癌放療后放射性腦病組與鼻咽癌放射治療后對照組的量表調查結果進行評分分析。采用S-N-K檢驗，結果見表1。將病例組智能精神狀態(tài)與神經功能障礙分級、球麻痹癥狀進行Spearman相關分析，結果見表2。

表1 各組智能精神狀態(tài)及生存治療評定的結果(x±s，分)Tab.1 The results of the intelligent mental state assessment and quality of life of patients in each group(x±s,score)

3 討論

我國廣東地區(qū)是鼻咽癌高發(fā)區(qū)，隨著放療技術的應用、鼻咽癌生存期的延長，鼻咽癌患者出現一系列并發(fā)癥及精神智能問題，如何及早發(fā)現和預防，提高生活質量，是研究解決的重點。國內外研究顯示RE的疾病潛伏期為放療后3個月～20年[2]，本研究顯示RE潛伏期的時間間隔為0～15年，與之相符合；而且結果顯示患者多在放療后5年內發(fā)病，二程放療后RE出現的潛伏期明顯縮短；接受二程放療組與一程放療組和在6個月內RE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。RE患者根據癥狀、體征及影像學檢查可分分為大腦型、腦干型、小腦型、垂體型和混合型[3]，研究顯示RE癥狀多表現為假性球麻痹、智能下降等全腦功能損害，MRI檢查提示RE的早期病變僅為腦水腫，T1WI等或稍低信號，損傷的白質纖維因為水腫及脫髓鞘病變在T2WI呈高信號，往往同時發(fā)現局部腦灰質信號較正常區(qū)域增高，增強掃描常無強化。說明急性期主要是放射線損傷腦組織、血管[4]。

表2 病例組MMSE、生活質量、健康評分與功能障礙程度相關性分析Tab.2 Correlation analysis of the MMSE,the whole life scorings,the whole health scorings and the degree of dysfunction of patients in the RE group

RE引起腦組織損傷，影響患者的神經功能及智能精神狀態(tài)。目前MMSE量表作為智能普查的首選篩選工具，在歐美廣泛應用的篩選工具之一[5]。本研究提示病例組與對照組在MMSE評分方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者的男女性別差異與MMSE相關評分則差異無統(tǒng)計學意義；而病例組中接受二程放療患者與接受一程放療患者比較，其健康、生活質量及MMSE評分較低，提示RE發(fā)病與否，二程放療有可能導致患者智能精神狀態(tài)、生存質量、健康值下降。因此，臨床上應控制RE發(fā)生率，避免引起放射性損傷相關因素；提高首程放療的局部控制率，降低鼻咽癌復發(fā)率，嚴格控制再次放療。如設野時應慎重，注意克服照射腦體積、總劑量、分次劑量等影響因素，放療采取局部照射并配合立體定向技術將達到較高的靶區(qū)劑量，采取放化療結合等多種措施；避免顳葉、腦干受量過高，減少健腦的照射量；必須全腦照射的病例可行超分割治療；再程放療應避免與前次放療相同的射野和角度[6]等。

對病例組進一步研究分析，通過回顧病歷及問卷隨訪統(tǒng)計，可見RE患者的放射后神經功能障礙癥狀多樣，有球麻痹、頭昏、面部麻木感、頭痛、共濟失調、耳鳴、肢體乏力、麻木、復視、智能減退等；其中球麻痹癥狀較早出現也較常發(fā)生，考慮與鼻咽癌放療射野有關，放射線使大腦、腦干或后組顱神經受損均可導致球麻痹。既往研究認為球麻痹癥狀及神經功能障礙分級均可較客觀評估的腦損傷癥狀[2]。對病例組隨訪，行健康、生活質量及MMSE評分，再與神經功能障礙分級、球麻痹癥狀的相關性分析，結果提示：神經功能障礙分級及球麻痹癥狀的嚴重程度與相關評分差異有統(tǒng)計學意義，球麻痹對患者的智能精神狀態(tài)、健康、生活質量有負性影響；神經功能障礙也與智能精神狀態(tài)、健康、生活質量的部分領域呈負相關。分析原因為存在球麻痹或嚴重的神經功能障礙的患者，因言語、吞咽等重要生理功能嚴重障礙，可頻發(fā)吸入性肺炎、大腦供血供氧不足，導致機體營養(yǎng)欠佳、抵抗力下降，而加重患者經濟及身心負擔，嚴重影響其健康、智能等。治療上應在使用激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經等藥物的基礎上，結合針灸等對咽喉部肌肉進行康復訓練；晚期留置胃管、氣管切開及胃造瘺術可改善患者的生活質量。定期的MMSE評分、磁共振復查有助于早期發(fā)現腦組織損害，對高度懷疑腫瘤的患者，定期復查PET提高診斷率；確診仍應靠病理證實，可通過立體定向定位進行活檢減少對腦組織損傷[7]。

RE雖然區(qū)別于腫瘤復發(fā)，但也有致殘的后果。目前沒有特異的治療方法，多采用保守治療。一般給予糖皮質激素抑制變態(tài)反應，改善血-腦屏障功能，改善腦血管的通透性；予神經營養(yǎng)藥穩(wěn)定細胞膜與溶酶體，防止細胞內鈣超載，減輕細胞中毒性水腫，阻斷自由基，減少病灶周圍組織細胞壞死，促進神經元修復和神經功能恢復；抗凝劑及擴血管藥物終止和逆轉內皮細胞的損傷，改善部分患者的臨床癥狀，適量脫水藥減輕腦水腫[8]。因患者神經功能障礙受智能精神狀態(tài)、健康、生活質量影響，應及早應用改善智能藥物如安理申、易倍申治療[9]。除了藥物治療外，社會及家庭的支持，心理輔導、智能訓練、針灸、康復鍛煉對改善鼻咽癌放療后患者的預后也有一定幫助。部分患者如果出現嚴重顱內占位效應時，可行手術切除壞死的組織并行顳肌下減壓，減壓后可改善腦血流灌注[10]。

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