鼻部骨、軟骨結(jié)構(gòu)重建充填物的選擇及其療效分析

代 娓，翟立杰

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 大連 116011)

在鼻整形手術(shù)中常需要移植材料的充填矯正凹槽樣畸形。關(guān)于移植材料的選擇，目前仍有相當(dāng)大的分歧。本文總結(jié)2006年1月～2010年12月采用自體鼻中隔軟骨、同種異體肋軟骨充填矯正鼻錐畸形51例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本組共51例，選自2006年1月～2010年12月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行充填物移植矯正鼻畸形的患者。其中，男37例，女14例，年齡22～45歲。鼻畸形原因先天性12例，外傷性32例，醫(yī)源性7例?；蔚念愋桶氨?2例，骨鼻錐不對(duì)稱3例，不規(guī)則性歪鼻27例，鼻中隔術(shù)后骨鼻錐與軟骨鼻錐交界處凹陷9例。采用鼻中隔軟骨片或壓碎的網(wǎng)狀軟骨末充填移植43例；同種異體肋軟骨充填移植8例。

1．2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：采用局部麻醉和鼻腔內(nèi)黏膜表面麻醉。

1.2.2 切口：鼻翼軟骨與鼻外側(cè)軟骨間切口，部分需用中隔軟骨者聯(lián)合鼻中隔切口。(1)不規(guī)則性歪鼻：隆起側(cè)鑿除或磨削凸出的骨鼻錐，凹陷側(cè)取自體鼻中隔軟骨，以骨壓碎器將其壓成網(wǎng)狀軟骨片植入凹陷處。充填材料的體積略超出凹陷部分。(2)鼻背骨軟骨鼻錐交界處的凹陷：根據(jù)凹陷的大小取單層或多層自體中隔軟骨片或壓碎的中隔軟骨充填。(3)鞍鼻：鞍鼻較重者取同種異體肋軟骨的中央部分，按缺損部分的大小和形狀修剪塑形后植入鼻背部；鞍鼻較輕者將自體鼻中隔軟骨多層疊加植入鼻背部，將壓碎的中隔軟骨碎末充填其周邊的縫隙處以使鼻背外形自然。

2 結(jié) 果

本組51例術(shù)后隨訪6～46個(gè)月(平均19個(gè)月)。外形滿意46例，滿意率90.20%(46/51)。(圖1～4)。5例效果欠佳的病例為自體鼻中隔軟骨壓碎后充填的鼻背24個(gè)月后相繼出現(xiàn)部分軟骨吸收，再次出現(xiàn)凹陷。同種異體肋軟骨植入鼻背者，外形滿意，移植物無(wú)移位變形。

圖1 術(shù)前正面觀

圖2 術(shù)后正面觀

圖3 術(shù)前正面觀

圖4 術(shù)后正面觀

3 討 論

3.1 充填物選擇的原則

3.1.1 移植材料：在歪鼻矯正鼻功能重建手術(shù)中常常需要移植材料的充填才能獲得滿意的效果。選擇移植材料時(shí)除了要考慮最基本的病理和預(yù)期效果，還要考慮長(zhǎng)期的穩(wěn)定性、供體的健康狀態(tài)、植入體引起的感染問(wèn)題等[1]。Okada E等[2]報(bào)道了磷酸鈣在鼻整形中的應(yīng)用。對(duì)患者進(jìn)行6～26個(gè)月的隨訪，美容效果令人滿意。Mowlavi A等[3]采用頭蓋骨碎片、中隔骨碎片以及耳廓、中隔軟骨碎片對(duì)67名患者施行鼻部畸形矯正重建術(shù)，隨訪7年效果令人滿意。其優(yōu)點(diǎn)是鼻部的骨性部分用骨重建、軟骨部分則用軟骨重建。

3.1.2 理想的移植材料應(yīng)具備以下特點(diǎn)[4]:(1)取材方便，取材量不受限制；(2)無(wú)毒性、無(wú)刺激性、無(wú)致癌性和無(wú)免疫原；(3)生物相容性和耐生物腐蝕性好，不易變形和吸收；(4)具有一定的物理機(jī)械性能，如抗張強(qiáng)度、抗壓強(qiáng)度、硬度和彈性等；(5)易于消毒滅菌；(6)可塑性能好，易加工塑性；(7)遠(yuǎn)期固定效果好，不易發(fā)生材料活動(dòng)、鼻背皮膚變薄、皮膚顏色改變等不良后果；(8)當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)材料易于取出，而不致造成嚴(yán)重后果；(9)在體內(nèi)對(duì)X射線具有可透射性，熱及電傳導(dǎo)性低。

3.1.3 組織工程軟骨:尋求更完美的移植材料以滿足功能性鼻整形手術(shù)的需要是目前鼻科基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)之一。組織工程軟骨因其組織相容性與自體軟骨相當(dāng)，來(lái)源不受限制，可隨意塑形而成為最理想的選擇[5]。但目前處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，無(wú)商品化的材料供選擇。

3.2 充填物的種類及特點(diǎn)

3.2.1 生物性材料：已成功用于重建手術(shù)和充填術(shù)，包括骨、軟骨、結(jié)締組織、脂肪、皮膚和黏膜。在一些特殊病例中也用到一些復(fù)合材料，特別是在鼻翼或鼻前庭重建中使用的耳廓軟骨及皮膚復(fù)合片。通常盡量用相同的材料進(jìn)行修補(bǔ)，如用軟骨修補(bǔ)鼻中隔軟骨和鼻背軟骨和鼻翼軟骨。但有時(shí)也可用不同的材料，如充填鞍鼻時(shí)，用軟骨而不是用骨充填。在修復(fù)鼻中隔軟骨時(shí)，如果沒(méi)有軟骨也可用骨板[6]。自體生物材料具有良好的組織相容性、取材方便、遠(yuǎn)期效果較好，常被作為鼻整形手術(shù)首選的充填材料。但因其供區(qū)范圍有限，也還存在吸收、變形等并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到一定的限制；同種異體肋軟骨不僅其結(jié)構(gòu)與自體軟骨相似，而且取材范圍不受限，也是鼻重建手術(shù)較好的移植材料。

3.2.2 非生物材料：獲取容易，不需要第2個(gè)手術(shù)，也不需要組織庫(kù)，來(lái)源充足。但也有一定的缺點(diǎn)，非生物材料無(wú)法與活組織結(jié)合，術(shù)后存在感染、移位突出的危險(xiǎn)。另外，某些材料還存在免疫反應(yīng)、致癌作用、降解和移位等可能性。其遠(yuǎn)期療效和風(fēng)險(xiǎn)尚不肯定。因此，在功能性鼻整形手術(shù)中應(yīng)用還不廣泛。

本組病例全部使用生物材料作移植物。如畸形缺損部分小者，采用鼻中隔軟骨片或壓碎的網(wǎng)狀鼻中隔軟骨充填，除5例植入壓碎的網(wǎng)狀鼻中隔軟骨末的病例24個(gè)月后出現(xiàn)部分吸收外，其它病例都獲得滿意的效果。對(duì)需要充填較大材料的畸形，取同種異體肋軟骨的中央部分植入。

3.3 充填后的效果

自體移植材料充填后可出現(xiàn)感染、軟骨變形和吸收等并發(fā)癥。本組病例術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d，無(wú)一例出現(xiàn)感染。同種異體肋軟骨植入后的變形是眾所周知的。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)觀察，經(jīng)過(guò)處理的肋骨較自體新鮮肋軟骨變形輕；取自老年者的肋軟骨較年輕者不易變形；肋軟骨中央部分比表面之組織變形輕。本組肋軟骨取自健康的成年人，經(jīng)生理鹽水沖洗后，75%酒精保存?zhèn)溆?。使用時(shí)去除表面軟骨取中央部分，按照缺損部位的大小和形狀雕刻塑形，充填于凹陷處。術(shù)后外形滿意。軟骨的吸收是鼻整形移植手術(shù)中的一個(gè)重要問(wèn)題。壓碎的軟骨較之未受壓的軟骨易吸收，可能是由于受壓后軟骨組織損傷和植入物與受體接觸的面積過(guò)大，受到局部組織的抗原作用，部分軟骨吸收，部分移入到結(jié)締組織引起黏膜下軟組織增生。本組5例在手術(shù)后24個(gè)月后相繼出現(xiàn)部分吸收。但壓碎的軟骨對(duì)皮膚薄部位或不規(guī)則部位的充填常?？色@得滿意的外形，若遠(yuǎn)期出現(xiàn)吸收影響外形，可補(bǔ)充植入。

鼻中隔軟骨和同種異體肋軟骨因其具有良好的組織相容性、取材方便、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期效果較好等優(yōu)點(diǎn)，是鼻重建手術(shù)較好的移植材料。遠(yuǎn)期自體鼻中隔軟骨的吸收問(wèn)題有待于進(jìn)一步的觀察。

參考文獻(xiàn)：

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[3] Mowlavi A, Meldrum DG, Wilhelmi BJ. Implications for nasal recontouring: nasion position preferences as determined by a survey of white North Americans[J]. Aesthetic Plast Surg, 2003,27:438-445.

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[6] 韓德民，周兵.功能性鼻重建外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2006.302.