急診面部軟組織創(chuàng)傷的整形外科干預(yù)

孫秀鋒，鄭妍麗，姜 濤，王洪燕

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 整形外科，遼寧 大連，116027)

面部屬于人體暴露部位，其外傷在急診外科中很常見。傳統(tǒng)常規(guī)處理后往往會(huì)遺留明顯瘢痕或組織缺損畸形愈合，不但影響容貌甚至導(dǎo)致功能障礙，極易釀成醫(yī)療糾紛[1]。而及時(shí)恢復(fù)良好的外形，不僅是獲得正常功能的基本保證，更是讓患者保持健康心態(tài)面對(duì)生活的心理保證[2]。作者歸納總結(jié)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科2006年以來參與急診工作的成功臨床經(jīng)驗(yàn)，并參照文獻(xiàn)，對(duì)整形外科原則和技術(shù)在急診面部軟組織創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用特點(diǎn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共320例急診患者。其中，男性233例，女性87例，均為面部軟組織創(chuàng)傷，年齡1～75歲，以青少年居多。致傷原因有摔傷、車禍傷、切割傷、爆炸傷及其他，以摔傷和車禍傷居多。外傷部位多見于頰部、額部，其次是頦部、鼻部、眼瞼等，亦有多部位損傷。傷口性質(zhì)：挫裂傷、切割傷、撕脫傷等，多數(shù)病人合并擦皮傷，部分傷者傷口內(nèi)有大量色素物。有同時(shí)合并顱腦損傷、腹部損傷、骨折、氣胸等復(fù)合傷，需整形外科、普外科、骨外科、胸外科等科室聯(lián)合手術(shù)者。本組面部外傷患者多數(shù)在傷后12 h內(nèi)診治，另有2例傷后24 h行I期手術(shù)修復(fù)。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 傷情評(píng)估：全面檢查患者傷情，排除危及生命的器官損傷，如存在其它器官傷害，則根據(jù)病情輕重緩急，優(yōu)先治療危重創(chuàng)傷，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行面部外傷的處理。

1.2.2 麻醉：對(duì)于外傷面積較小者采用局部浸潤(rùn)麻醉；對(duì)于兒童或不配合的成年患者采用基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉；對(duì)伴有臟器損傷須同時(shí)手術(shù)或創(chuàng)傷面積較大者采用全身麻醉。

1.2.3 清創(chuàng)：應(yīng)嚴(yán)格遵守整形外科清創(chuàng)術(shù)的無菌原則與無創(chuàng)原則。清潔創(chuàng)周，將傷周毛發(fā)剔除，以過氧化氫、碘伏、生理鹽水反復(fù)并充分沖洗傷處，仔細(xì)探查并清除傷口及創(chuàng)面內(nèi)的所有異物和污穢，清除失活組織，注意保護(hù)重要的神經(jīng)、血管以及創(chuàng)周正常的皮膚軟組織，杜絕加重組織創(chuàng)傷的操作。同時(shí)，注意止血，避免術(shù)后血腫影響愈合[3]。傷后24 h傷口應(yīng)擴(kuò)大清創(chuàng)，此文2例患者(唇裂傷、額部軟組織裂傷)均切除距傷口0.2～0.5 cm組織。

1.2.4 修復(fù)過程：在一般外傷處理原則的基礎(chǔ)上，整形外科增加了“微創(chuàng)”和“兼顧功能及外觀”的原則，要求對(duì)面部傷情進(jìn)行綜合分析，充分利用損傷組織及周圍正常組織進(jìn)行修復(fù)，并運(yùn)用整形美容手術(shù)縫合方式和手術(shù)器材，將創(chuàng)傷損傷和手術(shù)損傷減少至最小，形態(tài)功能恢復(fù)至最佳。常見創(chuàng)傷的整形外科修復(fù)方法和細(xì)則如下：

(1)挫裂傷是臨床最常見的一種面部軟組織外傷。特點(diǎn)是創(chuàng)緣不整齊，可呈鋸齒狀或不規(guī)則狀?？p合前應(yīng)將不齊的創(chuàng)緣仔細(xì)修齊；縫合時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨清組織解剖層次和部位，對(duì)于較深的傷口整形外科要求進(jìn)行多層縫合，減少張力，避免遺留死腔；面部肌肉如口輪匝肌、眼輪匝肌、額肌等，必須縫合，以免術(shù)后出現(xiàn)凹陷畸形。皮下組織和真皮層用3～0至5～0絲線分層對(duì)位縫合。整形外科在縫合真皮組織時(shí)，要求先自一側(cè)由內(nèi)向外，再對(duì)側(cè)由外向內(nèi)縫合，結(jié)扎線結(jié)向下，且所縫合的兩側(cè)組織厚度應(yīng)相等，結(jié)扎力量適當(dāng)，做到皮膚未縫合前就已經(jīng)完全無張力對(duì)合。表皮用6～0無損傷美容尼龍線縫合?？p合邊距2 mm保持平整，創(chuàng)緣輕度外翻，打結(jié)松緊適度，減少縫線對(duì)皮膚切割力。對(duì)于與皮紋垂直或與身體表現(xiàn)自然皺褶垂直的傷口傷El，清創(chuàng)后行“Z”形縫合術(shù)[4]。切割傷邊緣整齊，如無知名血管、神經(jīng)損傷，可以在清創(chuàng)止血后直接縫合，縫合過程同挫裂傷縫合。

(2)撕脫傷創(chuàng)口邊緣不整齊，出血多，疼痛劇烈。對(duì)于部分撕脫傷患者，將撕脫的組織按復(fù)合組織游離移植的原則，修薄后原位縫合[5]；如有尖角形皮膚創(chuàng)口應(yīng)按只縫合皮下的原則縫合，以免縫合皮膚影響尖角的血運(yùn)。如有皮膚邊緣缺血壞死應(yīng)予切除。但應(yīng)根據(jù)損傷的部位、時(shí)間、大小、顏色、創(chuàng)口形狀、指壓毛細(xì)血管反應(yīng)、邊緣出血、皮膚蒂部的寬窄等情況綜合分析，判斷是完全壞死還是早期壞死，是否將其全部或部分縫回原位。盡量多地保存軟組織，以利于早期的修復(fù)[6]。

(3)皮膚擦傷時(shí)，如有泥砂等進(jìn)入皮膚深層，要求及時(shí)用毛刷洗刷干凈，否則將遺留后期難以去除的斑點(diǎn)。擦傷創(chuàng)面可用凡士林等油紗布包扎，可減輕腫痛、保護(hù)新生上皮組織。

(4)對(duì)伴有皮膚軟組織缺損者，整形外科要求在充分考慮器官形態(tài)、面部輪廓、皮膚色澤紋理等因素的基礎(chǔ)上，采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮片移植、復(fù)合組織游離移植等方法修復(fù)封閉創(chuàng)面。通過旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)鄰近皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣，對(duì)于組織缺損面積較小者可以得到修復(fù)，而缺損面積較大、急癥修復(fù)困難，無法通過I期修復(fù)完成者，可封閉創(chuàng)面，根據(jù)具體情況采用分期修復(fù)整形治療。

1.3 術(shù)后處理

局部適當(dāng)加壓包扎。1～3 d后可改為簡(jiǎn)單包扎或暴露，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療4～5 d。補(bǔ)充足夠的維生素，注意血管活性藥的運(yùn)用。忌食辛辣刺激性食物，忌煙酒，術(shù)后5～7 d拆線，局部外用康瑞保軟膏抗瘢痕治療3～6個(gè)月。

1.4 面部常見特殊部位軟組織外傷的處理特點(diǎn)

1.4.1 眼瞼周圍:雖然眼瞼皮膚松弛、薄軟，但應(yīng)注意縫合后瘢痕的直線收縮，可造成眼瞼外翻。如有皮膚缺損，應(yīng)立即行全厚皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，以便早期消滅創(chuàng)面[6]。

1.4.2 鼻及鼻周:處理鼻部軟組織撕裂傷，關(guān)鍵是按正常的解剖位置做準(zhǔn)確的對(duì)位縫合，盡可能恢復(fù)原來的外形。術(shù)后應(yīng)在患側(cè)鼻孔內(nèi)放置一大小適合的橡皮管支撐。

1.4.3 口周、唇部口唇部位撕裂傷：修復(fù)時(shí)應(yīng)先將紅唇緣定位縫合，注意避免紅白唇的錯(cuò)位愈合，使唇弓、唇峰等解剖標(biāo)志恢復(fù)，然后再按層縫合。

2 結(jié) 果

320例患者的傷口均I/甲或Ⅱ/甲愈合，術(shù)后未發(fā)生感染、血腫、皮片或皮瓣壞死現(xiàn)象(其中37例患者進(jìn)行了皮瓣轉(zhuǎn)移或皮片移植)，傷口瘢痕細(xì)微、柔軟，表面平整，無外傷性紋身，五官無錯(cuò)位變形，對(duì)部分患者隨訪3～6個(gè)月，縫針處無針眼瘢痕，無周圍組織及器官移位，傷口瘢痕呈細(xì)小線形，無明顯凹陷或凸起，無顯著瘢痕增生，面部形態(tài)恢復(fù)良好，醫(yī)患雙方均滿意(見圖1)。

圖1 鼻部皮膚軟組織挫裂傷1h(伴傷周皮膚缺損)整形外科手術(shù)修復(fù)前后對(duì)比

3 討 論

隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，患者不但要求傷口愈合，更要求盡可能有良好的術(shù)后外觀效果，傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合技術(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足面部外傷患者的需要。整形外科是在外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個(gè)分支，它遵循的一些原則和技術(shù)使其在傷口處理方面有獨(dú)到之處。要求整形外科醫(yī)生積極參與早期治療，獲得更好的效果。

面部外傷處理過程中要樹立愛惜每一寸組織，愛惜每一個(gè)細(xì)胞的觀念。術(shù)中對(duì)軟組織的夾持、牽引、縫合要盡量細(xì)致與輕柔，避免或減輕一切不必要的創(chuàng)傷，以最大限度促進(jìn)傷口愈合，減少瘢痕形成。同時(shí)，應(yīng)不斷提高術(shù)者的審美觀，方能獲得更為令人滿意的手術(shù)效果。

術(shù)中要避免創(chuàng)傷修復(fù)的“三大敵人”，即全層皮膚缺損、直線設(shè)計(jì)及創(chuàng)面張力，出現(xiàn)了以上三點(diǎn)就很難取得良好的手術(shù)效果，增生瘢痕就會(huì)不可避免的形成。

組織移位和組織缺損的治療應(yīng)采取由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的治療方案。要想減少瘢痕，最好由原來的組織細(xì)胞來修復(fù)創(chuàng)傷。整形外科最常采用的由簡(jiǎn)到繁的治療方法：①直接拉攏縫合：要求張力不能過大，按解剖層次逐層縫合。②局部皮瓣轉(zhuǎn)移。③游離植皮封閉創(chuàng)面：要求植全厚或中厚皮，取皮區(qū)與傷處越接近越好。④遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。⑤吻合血管的皮瓣游離移植。

瘢痕形成同傷口局部組織張力關(guān)系密切。傷口在愈合后受到過大張力被反復(fù)隱性拉裂傷會(huì)激發(fā)膠原組織增生形成寬于原傷口的瘢痕，可靠有效的縫合是良好愈合的關(guān)鍵，分層縫合不僅能起到消除死腔、減少感染的作用，而且可以起到分擔(dān)傷口皮膚張力的作用。縫合除要求傳統(tǒng)的肌肉、皮下、皮膚縫合外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)真皮下的皮內(nèi)縫合，良好的真皮愈合是減少瘢痕、保證術(shù)后良好外觀的關(guān)鍵。

術(shù)后側(cè)重于局部加壓包扎和外用預(yù)防疤痕增生的藥物[7]。

另據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，面部外傷后I期手術(shù)縫合時(shí)間可適當(dāng)“放寬”，例如無嚴(yán)重污染的普通面部軟組織裂傷、切割傷，創(chuàng)傷超過24 h亦可酌情行傷周組織擴(kuò)大清創(chuàng)(去除組織多少可據(jù)傷情及經(jīng)驗(yàn)而定)，而后予以整形美容縫合，效果良好。

對(duì)面部外傷的急診治療，醫(yī)生必須改變?cè)瓉碇恢匾曅迯?fù)創(chuàng)面、恢復(fù)功能的觀念，必須考慮到患者的外表容貌以及心理上的美容需要，讓整形外科積極參與面部軟組織外傷的處置，充分運(yùn)用整形外科原則與技術(shù)，可明顯提高治療質(zhì)量與手術(shù)效果，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李偉，張平，鄧 穎,等.急診應(yīng)用整形外科技術(shù)治療面部軟組織創(chuàng)傷[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(12)：1491-1492.

[2] 馮銳,張琳,喬群,等.整形外科原則在外科急診處置中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2005，14(3)：369-371.

[3] 俞珊，袁冰峰，王俊華.面部外傷急診整形修復(fù)臨床初探[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(3)：328-330.

[4] 李國才，孫志萍.皮膚軟組織損傷的早期整形外科處理[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2006，15(10)：766-767.

[5] 楊靜，姜會(huì)慶，汪軍.面部軟組織外傷急癥的整形外科修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)外科雜志，2008，19(5)：373-375.

[6] 王非，路東升.整形外科原則與技術(shù)在顏面部軟組織外傷修復(fù)中的應(yīng)用[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2005，19(1)：50-51.

[7] 王煒．整形外科學(xué)[M]．杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999，1107.