帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)中的應(yīng)用

劉江洪 李雪萍 劉才堂

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止中樞或周圍神經(jīng)敏感化，減少初級(jí)和次級(jí)痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏和脊髓后角細(xì)胞受體的改變［1］。帕瑞昔布是第一個(gè)可靜脈給藥和肌肉注射的非甾體類特異性抑制環(huán)氧酶2(COX-2)的消炎鎮(zhèn)痛藥。腹腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，需行術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕痛苦。本研究觀察以帕瑞昔布行超前鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后疼痛的影響及不良反應(yīng)，探討其對(duì)腹腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院60例擬行腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)患者，其中男28例、女32例，年齡18～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有研究對(duì)象術(shù)前肝、腎功能、凝血功能檢查正常，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)潰瘍病史，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)非甾休類抗炎藥(NSAIDS)或阿片類藥物。將患者隨機(jī)分為超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)后鎮(zhèn)痛組，各30例。鎮(zhèn)痛方法超前鎮(zhèn)痛組于術(shù)前1 h肌內(nèi)注射帕瑞昔布40 mg，術(shù)后6、18 h重復(fù)給藥;術(shù)后鎮(zhèn)痛組于手術(shù)結(jié)束時(shí)肌內(nèi)注射帕瑞昔布40 mg，術(shù)后6、18 h重復(fù)給藥。

1.2 麻醉方法與用藥 所有研究對(duì)象均在術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg，術(shù)程常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。咪達(dá)唑侖(0.05～0.10 mg/kg)、芬太尼(2～4 μg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)及維庫(kù)溴銨(0.1～0.15 mg/kg)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中機(jī)械通氣，參數(shù)調(diào)節(jié)維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mm Hg。術(shù)中麻醉維持用藥為丙泊酚［4～6 mg/(kg/h)］、瑞芬太尼［8～12μg/(kg·h)］微量注射泵持續(xù)靜脈給藥，同時(shí)吸入1% ～3%七氟烷維持麻醉深度。根據(jù)手術(shù)需要可追加維庫(kù)溴銨(0.03 mg/kg)。手術(shù)結(jié)束后所有研究對(duì)象均轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，符合拔管條件后即拔除氣管導(dǎo)管，待呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定并觀察30 min后轉(zhuǎn)入病房。

1.3 鎮(zhèn)痛及安全性評(píng)價(jià)方法 鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定。觀察術(shù)后藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等;監(jiān)測(cè)患者各時(shí)段生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度;監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后凝血功能及腎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組VAS比較見(jiàn)表1;兩組術(shù)后均未發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)前、術(shù)后凝血功能、腎功能均在正常范圍。

表1 兩組術(shù)后VAS比較(分)

3 討論

3.1 超前鎮(zhèn)痛的理論機(jī)制 手術(shù)疼痛可以分為2個(gè)階段:初始階段是當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，可誘導(dǎo)COX-2表達(dá)及前列腺素E2釋放增加.激活外周傷害感受器的前列腺受體，導(dǎo)致神經(jīng)元疼痛閾值降低.引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏;繼發(fā)階段由組織損傷繼而導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，激活外周傷害感受器，使傷害性信號(hào)經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮層，在中樞進(jìn)行整合后產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。因此，在傷害性刺激前使用鎮(zhèn)痛藥，可阻止傷害性刺激傳入，抑制中樞敏化效應(yīng)，使術(shù)后疼痛減輕，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)［2］。

3.2 腹腔鏡術(shù)后疼痛原因 腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后疼痛劇烈。而且氣腹導(dǎo)致疼痛更劇烈。另一方面，該手術(shù)術(shù)程較短.為了能在術(shù)中保持足夠麻醉深度，又能在術(shù)畢令患者及早蘇醒。越來(lái)越多麻醉醫(yī)生開(kāi)始使用瑞芬太尼這一類超短效、可控性好的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，然而瑞芬太尼消除快、重復(fù)用藥無(wú)蓄積等特點(diǎn)也導(dǎo)致術(shù)畢停藥后，鎮(zhèn)痛作用迅速減弱或消失。綜上，安全高效的鎮(zhèn)痛在這類手術(shù)中尤為重要。

3.3 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的機(jī)制與療效 帕瑞昔布鈉為新型的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX-2)活性進(jìn)而抑制前列腺素合成，減少炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生，同時(shí)還具有激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞神經(jīng)型鎮(zhèn)痛作用，對(duì)圍術(shù)期急性疼痛或作為傳統(tǒng)的阿片類藥的替代藥治療提供高效、安全的鎮(zhèn)痛作用［3］。本研究中超前鎮(zhèn)痛組在術(shù)前1 h給予帕瑞昔布，在手術(shù)前即予鎮(zhèn)痛治療。結(jié)果顯示，超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后24、36 hVAS顯著低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，表明腹腔鏡甲狀腺次全切手術(shù)前予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛有效。

非甾體抗炎藥(NSAIDs)通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)，以減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化成PG等炎癥介質(zhì)，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，是目前疼痛治療的常用藥物。非選擇性的NSAIDs幾乎都是口服劑型，對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐以及不能口服藥物的患者不是理想選擇。帕瑞昔布是第一個(gè)注射用NSAIDs，對(duì)COX-2的選擇性抑制強(qiáng)度比對(duì)COX-1的選擇性抑制作用強(qiáng)2.8萬(wàn)倍［4］，因此其不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的胃腸道藥物不良反應(yīng)。在一系列的臨床試驗(yàn)中，出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)主要有靜脈疼痛、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、胃十二指腸糜爛和潰瘍、牙槽骨炎、咽炎、心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱等，但這些不良反應(yīng)多為輕度或中度;另外，還有過(guò)敏反應(yīng)如過(guò)敏性、血管神經(jīng)性水腫以及嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)如多形紅斑、剝脫性皮炎、Stevene.Johnson綜合征及中毒性表皮壞死。最新研究表明［5］，長(zhǎng)期服用昔布類不僅可升高血壓或加劇原有高血壓，還可加劇腎功能損傷，如減少腎質(zhì)量、降低腎小球率過(guò)濾(GFR)等。因?yàn)镻G是維持血管張力、水電解質(zhì)平衡以及腎素釋放等的重要介質(zhì)，COX-2是合成PG的限速酶，過(guò)度抑制此酶必然影響血壓和腎功能。近期，Akhund等［6］報(bào)告了1例因服用塞來(lái)昔布200 mg，2次/d，5個(gè)月后發(fā)生腎乳頭壞死。本研究無(wú)1例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，術(shù)前、術(shù)后凝血功能、腎功能均在正常范圍，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯高血壓、心律失?，F(xiàn)象，表明帕瑞昔布應(yīng)用于胸外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛具有較好的安全性。本實(shí)驗(yàn)無(wú)明顯不良反應(yīng)，可能與使用時(shí)間短、劑量小，且選擇肌內(nèi)注射有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前肌內(nèi)注射帕瑞昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛具有良好的療效及安全性。但帕瑞昔布作為非甾體類抗炎藥止痛效果遠(yuǎn)不及阿片類，考慮結(jié)合自控鎮(zhèn)痛或許能達(dá)到更好的效果。

［1］ 辜曉嵐，徐建國(guó).超前鎮(zhèn)痛的機(jī)制及其研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，21(1):98-103．

［2］ Bisgaard T，Klarskov B，Rosenberg J，et al.Characteristics and prediction of ealy pain after laparscopic cholecystectomy.Pain，2001，90:261．

［3］ T.J.Gan.PresurgicaI intravenous parecoxib sodium and fouaw-up oraI valdecoxib for pain management after 1aparoscopic cholecystectomy sufgery reduces opioid requirements and opioid related adverse effects.Acta Amaesthesiol Scand，2004，48(5):1194-1207．

［4］ Yamada T，Alper DFI，Laine L，et al.Textbook 0f gastroenterology.3ed.Philadelphia:Lippincott williams ＆ wilkins Publisher，1999:1722．

［5］ Cheng HF，Hanis RC.Cydoxygenase，the kindney，and hypertea-|ion.Hypertemion，2004，43(3):525-530．

［6］ Akhund L，Quinet RJ，lshaq S.Celeeodb-related renal papillary necrosis.Arch Int Med，2003，163(1):114-115．