小兒腹腔鏡短小手術(shù)中小劑量阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用

邢大軍，馬星鋼

深圳市兒童醫(yī)院 麻醉科,廣東 深圳518026

0 前言

氣管插管全身麻醉是小兒腹腔鏡手術(shù)的首選麻醉方式。在手術(shù)（尤其是氣腹）過(guò)程中能夠確切有效地控制呼吸，保證供氧，防止二氧化碳蓄積，其安全性毋庸置疑，但在腹股溝斜疝及鞘膜積液等短小手術(shù)中，常常因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間太短，而術(shù)畢肌松難以恢復(fù)而不能及時(shí)拔管結(jié)束麻醉，從而影響手術(shù)周轉(zhuǎn)。如果拔管過(guò)早就會(huì)因肌松藥物殘留產(chǎn)生術(shù)后通氣不足，缺氧窒息的危險(xiǎn)，在沒(méi)有術(shù)后監(jiān)護(hù)室的基層醫(yī)院，這種風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。同時(shí)在等候拔管過(guò)程中，往往麻醉藥物作用已經(jīng)消退，只剩下肌松劑作用，產(chǎn)生術(shù)中知曉效應(yīng)，引起心率快、血壓高，并引起恐懼煩躁等情況，產(chǎn)生嚴(yán)重心理影響。作者在實(shí)踐中采用小劑量的短效肌松藥阿曲庫(kù)銨作為該類手術(shù)的肌松劑，并對(duì)照幾種不同劑量方法，以甄選更合適的麻醉方式。

1 資料與方法

選擇1~7歲ASA I級(jí)的實(shí)施腹腔鏡斜疝或鞘膜積液手術(shù)修補(bǔ)術(shù)的患兒80例，隨機(jī)分為四組：A組以阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg 為肌松劑；B組以阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg 為肌松劑，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)即給予拮抗劑新斯的明0.03mg/kg,阿托品0.01mg/kg。C組以阿曲庫(kù)銨0.25mg/kg 為肌松劑；D組不使用肌松劑，以咪唑安定0.1mg/kg輔助氣管插管；四組患兒在年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間上無(wú)顯著差異。術(shù)前均給予阿托品0.01mg/kg肌注。均以丙泊酚2mg/kg,瑞芬太尼2μg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中以1%異氟烷及瑞芬太尼0.2μg/kg維持。手術(shù)時(shí)間以氣管插管結(jié)束到縫合結(jié)束為準(zhǔn)，平均（18.8±6.23）min?？p合結(jié)束即停止異氟烷吸入及瑞芬太尼泵注。觀察四組停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間（見(jiàn)表1），以及氣管插管拔除過(guò)程中心率變化、嗆咳反應(yīng)、吞咽動(dòng)作（見(jiàn)表2、表3），對(duì)比各自優(yōu)缺點(diǎn)。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以x±s表示，做t檢驗(yàn)分析，p <0.05為顯著。

表1 停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間

表2 氣管插管過(guò)程中心率變化、嗆咳反應(yīng)、吞咽動(dòng)作

表3 氣管拔除過(guò)程中心率變化、嗆咳反應(yīng)、吞咽動(dòng)作

3 結(jié)果

A組采用常規(guī)劑量阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)，插管過(guò)程平穩(wěn)，術(shù)畢患兒清醒先于肌松恢復(fù)，在等待肌松恢復(fù)過(guò)程中，患兒常有心率加快、流淚、分泌物增多、恐懼、不耐受等表現(xiàn)，拔管時(shí)間較長(zhǎng)；但在自主呼吸恢復(fù)之初即給予肌松拮抗劑新斯的明，如B組情況，拔管時(shí)間會(huì)相應(yīng)縮短，但其清醒時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間與A組無(wú)顯著差異。C組自主呼吸則多數(shù)在患兒清醒前就恢復(fù)，清醒后稍加觀察，吸痰后即可拔管。只是在誘導(dǎo)插管時(shí)偶有心率加快及嗆咳動(dòng)作，隨麻醉加深很快消失。而在完全不使用肌松劑的D組，誘導(dǎo)時(shí)心率增快明顯，嗆咳和吞咽發(fā)生率明顯高于其余3組。術(shù)畢患兒除自主呼吸恢復(fù)稍早于A、B兩組外，其余各項(xiàng)指標(biāo)也明顯慢于3組。

4 討論

腹腔鏡斜疝等短小手術(shù)的首選麻醉方式為靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，在氣腹過(guò)程中保持良好的通氣功能，能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)肌松要求不高。但由于手術(shù)時(shí)程很短，往往有多臺(tái)、連臺(tái)的情況，這就要求有一種能夠快速起效、快速清醒拔管的麻醉方法以加快周轉(zhuǎn)。琥珀酰膽堿雖然起效快，但由于其并發(fā)癥多，使用顧慮較多，故很少用于兒童[1-3]。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）與1993年就發(fā)表了一個(gè)除非緊急氣道處理，否則反對(duì)常規(guī)應(yīng)用琥珀酰膽堿于兒童及成人的指導(dǎo)說(shuō)明。美維松、羅庫(kù)溴銨等短小非去極化肌松劑則至今尚未普及。故阿曲庫(kù)銨成為應(yīng)用最廣泛的短效去極化肌松劑。阿曲庫(kù)銨2~3倍ED95劑量（常規(guī)插管劑量）的作用時(shí)間在兒童為35~50min，完全恢復(fù)則要40~60min[4-5]，如同時(shí)復(fù)合吸入麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥則會(huì)更長(zhǎng)。雖然小兒在代謝上明顯快于成人，但這也大大超過(guò)了短小腹腔鏡手術(shù)的時(shí)程。即使術(shù)后給予拮抗劑，也需要在自主呼吸恢復(fù)之初才能夠?qū)嵤?。故在單一手術(shù)間的連臺(tái)手術(shù)中嚴(yán)重影響了手術(shù)的周轉(zhuǎn)，不僅在沒(méi)有麻醉恢復(fù)室的醫(yī)院中如此，即使有恢復(fù)室，也會(huì)大大增加其工作量和風(fēng)險(xiǎn)度。完全不使用肌松劑，則往往誘導(dǎo)不順利、不平穩(wěn)，如本文D組情況，雖然自主呼吸恢復(fù)時(shí)間略早于A、D兩組，其清醒及拔管反倒落后于肌松劑組。其原因于咪唑安定代謝時(shí)間相關(guān)，但是單純以丙泊酚加瑞芬太尼誘導(dǎo)又往往出現(xiàn)麻醉深度太淺，不能創(chuàng)造良好的插管條件。故此作者在臨床工作中逐漸摸索，逐漸減低肌松劑劑量，發(fā)現(xiàn)在誘導(dǎo)中使用0.25mg/kg阿曲庫(kù)銨仍然可以達(dá)到較滿意的氣管插管條件，手術(shù)結(jié)束后能夠迅速恢復(fù)自主呼吸，同時(shí)靜脈復(fù)合的丙泊酚、瑞芬太尼及揮發(fā)性吸入麻醉藥異氟烷均以短效可控性著稱，4種藥物配合使用，可大大縮短麻醉時(shí)間，同時(shí)沒(méi)有顯著的副作用及并發(fā)癥，能夠很好完成該類手術(shù)麻醉，并加快手術(shù)周轉(zhuǎn)進(jìn)程[6-7]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與人民經(jīng)濟(jì)條件的提高，靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床，短小手術(shù)也越來(lái)越多地采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，國(guó)外及港臺(tái)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)也直接向我們展示這一趨勢(shì)。故此，小劑量阿曲庫(kù)銨用于短小手術(shù)氣管插管的方法有其廣泛推廣的價(jià)值。

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