醫(yī)院門診患者退藥原因探究與對策

梁尚宜，李 棋

(福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，福建 莆田 351100)

藥品作為一種特殊商品，其使用過程的特殊性表現(xiàn)在安全、穩(wěn)定、均一、經(jīng)濟。雖然一些因為藥品不良反應(yīng)或者因為醫(yī)生開錯處方等造成的退藥難以避免，但退藥回收的藥品，特別是一些有特定貯存要求的藥品，僅憑外觀難以識別內(nèi)在質(zhì)量問題，存在許多安全隱患[1]，增加了不安全因素，還可能增加藥品的耗損以及藥品管理的難度，也給醫(yī)患糾紛留下隱患。盡管《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第27條規(guī)定:為保證患者的用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換，但日常工作中常常遇到門診患者要求退藥的情況。這不僅造成藥品質(zhì)量不可控，也大大增加了門診藥房工作量。為此，筆者對所在醫(yī)院門診藥房退藥登記處方進行了統(tǒng)計、分析，歸納退藥原因及各科室的退藥情況，并提出相應(yīng)對策，為醫(yī)院減少或避免退藥現(xiàn)象等提供參考。

1 資料與方法

隨機抽取我院2009年8月至2010年2月門診西藥房退藥處方1 668份。對退藥原因，科室退藥數(shù)等分別進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。退藥原因首位是醫(yī)生多開藥、開錯處方，醫(yī)院各科室患者的退藥情況各不相同，排首位的是小兒科。

2.2 分析

醫(yī)生多開藥、重復(fù)開藥、開錯藥:這是醫(yī)院門診患者退藥的主要原因。造成這類退藥，大多是由于醫(yī)院門診處方采用電子處方，醫(yī)生錄入處方時未看清藥品的規(guī)格、劑型、數(shù)量，如將兒童規(guī)格誤為成人規(guī)格，將布地奈德鼻噴劑誤開成布地奈德氣霧劑，將顆粒劑開成片劑或膠囊劑，將10片開成100片等。重復(fù)開藥原因，一方面是醫(yī)師電腦操作不熟練，對同一藥品重復(fù)發(fā)出;另一方面是患者多科看病或復(fù)診醫(yī)生未仔細(xì)詢問患者病史或用藥史，造成用藥相似或重復(fù)而退藥。

表1 退藥原因

表2 科室退藥數(shù)統(tǒng)計

藥物皮膚過敏試驗呈陽性:我院是先收費再發(fā)藥，患者取到藥品后才能做皮膚過敏試驗，所以當(dāng)患者皮膚過敏試驗陽性后就可能引發(fā)退藥現(xiàn)象。出現(xiàn)藥物皮膚過敏試驗陽性包括受試者本身對藥物過敏，或受試者體質(zhì)虛弱、個體差異，或患者處于高熱狀態(tài)造成判斷錯誤，還有可能因操作不當(dāng)?shù)纫?。本次統(tǒng)計中，因藥物皮膚過敏試驗陽性而退藥的占18.11%，排在第2位。此類退藥所占比例較大也與臨床使用抗菌藥物的頻率較高有關(guān)。

藥品不良反應(yīng):藥品不良反應(yīng)是造成退藥的又一重要原因。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因不良反應(yīng)退藥率為14.99%，而且每個科室都有該類原因的退藥;藥物主要集中在針劑，尤其是輸液中含青霉素類、氟喹諾酮類、頭孢類及其復(fù)方制劑較多，另有中藥針劑如穿琥寧。

患者病情變化、轉(zhuǎn)住院:患者病情變化包括患者病情好轉(zhuǎn)、惡化等。由表1可知，此類原因的退藥率也很高，主要集中于小兒科?；純阂蛏眢w發(fā)育尚不健全，病情變化快且不穩(wěn)定，醫(yī)生為患兒健康安全著想建議或要求轉(zhuǎn)住院，而門診所取的藥品不再適用，于是退藥。

藥房缺藥:即藥房中沒有醫(yī)師處方所開藥品。一方面，午、夜班急診藥房藥品庫存的數(shù)量、品種有限，患者不愿意等待或者急需，藥房工作人員只能建議讓醫(yī)生改用他藥或直接退藥;另一方面，因廠家藥源緊缺，或藥品供貨公司備貨不足、送貨不及時，藥品更換廠家、更改規(guī)格而未能及時與藥房溝通，致使藥房未能及時更新電腦資料停用缺藥品種，導(dǎo)致處方發(fā)送成功、財務(wù)計賬，但不得不作退藥處理。

不合理用藥:患者拒絕使用而導(dǎo)致的退藥共78例。一方面是患者沒有事先告訴醫(yī)師藥物過敏史，取藥后才發(fā)現(xiàn)，因此拒絕使用;另一方面是患者就診時，有些醫(yī)生未清楚告知患者用藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，患者閱讀說明書后害怕不良反應(yīng)，往往把“慎用”當(dāng)做”“禁用”而拒絕使用。這些情況藥房不得不辦理退藥手續(xù)。在患者拒絕使用而退藥的78例中，小兒科共35例，約占一半。這是由于目前孩子多為獨生子女，較嬌慣，用藥時如果口感不好、藥苦等就拒絕繼續(xù)使用，于是退藥或換藥;醫(yī)生考慮不夠周到，開的藥量太多，或因為藥片劑型太大，患兒過小，造成吞咽困難，家長要求退藥或改變藥品劑型[2]。

家中有藥拒領(lǐng):由于患者或其家屬事先不知道醫(yī)生處方所開的具體藥品有哪些，當(dāng)取到藥后發(fā)現(xiàn)自己家中還有此藥，因為屬于自費，考慮到經(jīng)濟損失就要求退藥。

檢查或手術(shù)未做:包括胃鏡檢查未做或其他手術(shù)取消引起的退藥，集中在消化內(nèi)科和婦產(chǎn)科。主要是由于患者臨時改變主意或者經(jīng)過專家會診不再需要檢查或手術(shù)。

患者輸液困難:一般是小兒科特有的，因為兒童依從性比較差，靜脈注射或肌內(nèi)注射時，孩子因為疼痛或者輸液困難，又哭又鬧，家長心疼孩子不忍心或抵不住孩子輸液時痛苦的哭鬧，于是要求退藥而改用其他給藥途徑。對此，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識到提高護士輸液操作技巧的必要性，避免因此產(chǎn)生退藥。

其他:患者因自身心理因素，認(rèn)為醫(yī)生開的藥物療效差甚至沒作用，而選擇換藥或者換醫(yī)生看病并退藥;有的患者正處于哺乳期或者患有腎炎等特殊情況，未明確告訴醫(yī)生，取藥后意識到自己不能服用而退藥。

3 對策

3.1 建立退藥制度、規(guī)范退藥程序

我國藥房不像一些發(fā)達國家的藥房那樣有先進設(shè)備測試產(chǎn)品質(zhì)量[3]，因此，為避免因銷后退回的藥品質(zhì)量帶來的安全隱患問題，醫(yī)院必須建立有效的退藥制度，規(guī)范退藥程序，確保所退藥品的質(zhì)量。對因藥品使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、藥品質(zhì)量問題、處方配伍禁忌或用藥禁忌、醫(yī)生不合理用藥等情況，都應(yīng)辦理退藥手續(xù)。藥師在辦理退藥手續(xù)時必須認(rèn)真謹(jǐn)慎、嚴(yán)格執(zhí)行，并根據(jù)所退藥品的處方逐一核對藥品名稱、規(guī)格、批號、包裝，驗收無誤后方能退藥，做到銷后退回的藥品可追溯性。對于一些不能退回的藥品，如有特殊儲存要求的、包裝已打開或已涂寫字樣不能恢復(fù)原狀的、患者因素造成破損的、因費用報銷原因等不可退的情況，在拒絕退藥的情況下，應(yīng)做好解釋工作，以免發(fā)生糾紛。

3.2 提高門診診治質(zhì)量，減少退藥

醫(yī)師應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高合理用藥水平，把好處方質(zhì)量關(guān)，尤其對兒科患者更應(yīng)注意。在診治開方時，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、用藥史、過敏史、期望的給藥途徑、家中是否有藥，以及告知所開藥品可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等;其次要明確診斷，力求用藥安全、有效、合理，避免多開、重復(fù)開、開錯等。同時，醫(yī)師應(yīng)加強與門診患者的溝通，應(yīng)重視患者傾述，提升醫(yī)師在患者心中的可信度，消除其用藥的恐懼心理，從而提高治療依從性;應(yīng)加強護士技能操作的培訓(xùn)力度，安排一些操作技能嫻熟的護理人員負(fù)責(zé)小兒護理操作工作，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 完善藥房管理，加強藥師藥學(xué)服務(wù)意識

藥師應(yīng)加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，加強藥學(xué)服務(wù)意識，提升專業(yè)技術(shù)水平，在認(rèn)真審方、做好“四查十對”的同時，設(shè)立藥物咨詢窗口，為患者進行用藥指導(dǎo)，解除其用藥顧慮;做好與患者、醫(yī)生間的橋梁作用，多與醫(yī)生、患者溝通，增強患者用藥的有效性與安全性，及時介紹新藥，促進合理用藥，防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時，藥師應(yīng)加強工作責(zé)任心，密切與醫(yī)藥公司的聯(lián)系，保證有足夠的藥品儲備，及時做好庫存藥品的盤點工作，對可能發(fā)生的問題要嚴(yán)密注視，避免因差錯、失誤而對患者造成損害。

3.4 優(yōu)化軟硬件設(shè)施，改善網(wǎng)絡(luò)功能

可派專人員安裝合理用藥軟件系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)，增加誤擊提示功能，提示醫(yī)生重新輸入，以減少因失誤造成的退藥[4]。

通過收集門診西藥房藥品銷后登記資料并聯(lián)系實際，分析退藥原因及不同科室的退藥情況，為醫(yī)院合理用藥、保證藥品質(zhì)量及臨床用藥安全提供參考依據(jù)。從分析中可以看出，門診患者退藥不可避免，但可以采取相應(yīng)的措施進行干預(yù)。經(jīng)驗是在實踐中不斷總結(jié)出來的，對策也是在實踐中不斷完善的。只要醫(yī)院堅持“一切為患者著想”的理念，就能為患者提供更好、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，盡可能減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。

[1]蔣 軍，王曉杰，錢愛而.門診退藥現(xiàn)象的分析與對策 [J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(11):1 430 － 1 431.

[2]張永峰，馮國燕.蘭州市第四人民醫(yī)院門診退藥情況分析[J].甘肅科技縱橫，2008，37(4):195 －196.

[3]余自成，陸 陽，陳紅專.法國的藥學(xué)教育與藥房實踐 [J].中國藥學(xué)雜志，2005，40(11):81 －87.

[4]劉芝華.我院門診藥房退藥情況分析[J].天津藥學(xué)，2008，20(2):57－58.