中醫(yī)綜合治療視神經(jīng)萎縮臨床療效觀察

鄭宏飛 張玉婷 高 穎 胡德銀 沈希成 吳雪雁 陳 瑛 陳寶軍 郝建春 韋企平

視神經(jīng)萎縮是一種視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突發(fā)生退行性改變的疾病，可由任何疾病引起，以視功能不同程度損害為表現(xiàn)，最終可致失明。既往認為視神經(jīng)無再生可能，完全萎縮后視功能無望恢復(fù)，治療棘手、預(yù)后差。但視神經(jīng)纖維有100萬～120萬根，大部分視神經(jīng)萎縮主要是亞急性或慢性病理過程，若能早期發(fā)現(xiàn)并積極采用各種措施，挽救正在病理損害中或暫時未被損害的視神經(jīng)纖維，有可能維持或恢復(fù)一定視功能。目前中醫(yī)辨證處方結(jié)合針刺療法是治療本病既經(jīng)濟，又相對簡單有效的手段〔1〕。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2008年5月至2010年5月在金華市中醫(yī)院、中心醫(yī)院、人民醫(yī)院住院及門診治療的視神經(jīng)萎縮患者66例（95眼），隨機分為2組，所有病例連續(xù)治療15天。中醫(yī)綜合治療組34例，其中男23例、女11例，年齡最大 80歲，最小 19歲，平均（53.76±15.87）歲，病程 0.5～122個月；西醫(yī)治療組 32例，男22 例、女 10 例，平均年齡（54.94±14.97）歲，病程0.5～96個月。經(jīng)統(tǒng)計學分析，2組間性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者病因構(gòu)成情況見表1。

表1 2組視神經(jīng)萎縮患者的病因構(gòu)成（例）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準〔2〕：①患眼視力減退且不能矯正。②色覺不同程度障礙。③瞳孔對光反應(yīng)減弱或有相對性傳入瞳孔阻滯（RAPD陽性）。④眼底視盤色澤變淡白或蒼白。⑤有明確的視野缺損。⑥電生理P100波峰潛伏期和/或振幅有明確的異常。以上①、④、⑤、⑥為診斷本病的必備條件。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準〔3〕：分為4個證型。①氣血虧虛：視力漸降，日久失明，面色無華，唇甲色淡，神疲乏力，懶言少語，心悸氣短；舌淡苔薄白，脈細無力。②肝腎不足：雙眼昏矇日久，漸至失明，雙眼干澀，頭暈耳鳴，腰酸肢軟，煩熱盜汗，男子遺精，大便干；舌紅苔薄白，脈細。③肝氣郁結(jié)：視物模糊，視野中央?yún)^(qū)或某象限可有大片暗影遮擋；心煩郁悶，口苦脅痛，頭暈?zāi)棵?；舌紅苔薄白，脈弦偏數(shù)。④氣滯血瘀：視神經(jīng)萎縮見于外傷或顱內(nèi)手術(shù)后，頭痛健忘，舌暗紅有瘀點，脈細澀。

1.3 納入標準

（1）年齡 18～80 歲，無心、腦、腎、肝重大疾病者；（2）符合西醫(yī)視神經(jīng)萎縮診斷標準，且中醫(yī)辨證分型為氣血虧虛、肝腎不足、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀之一者；（3）1個月內(nèi)未接受過視神經(jīng)萎縮相關(guān)治療者；（4）影像檢查排除顱內(nèi)占位，或眶內(nèi)占位性病變者；（5）能配合檢查，遵醫(yī)囑完成治療患者。

1.4 排除標準

（1）年齡＞80 歲或＜18 歲者；（2）脫髓鞘性視神經(jīng)萎縮，或有明確遺傳病史者；（3）青光眼眼壓未控制在正常范圍內(nèi)者；（4）內(nèi)、外科疾病引起視神經(jīng)萎縮，相關(guān)疾病未穩(wěn)定者。

1.5 治療方法

1.5.1 中醫(yī)綜合治療組：（1）中藥治療：①氣血虧虛證予八珍湯加減（太子參30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、生熟地黃各 15 g、當歸 10 g、赤白芍各 10 g、川芎10 g、黃芪 20 g、丹參 15 g、石菖蒲 10 g、炙甘草 5 g）；②肝腎不足證予明目地黃湯加減（生熟地黃各15 g、山藥15 g、山萸肉 10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、柴胡10 g、當歸 10 g、五味子 6 g、枸杞子 10 g、丹參 15 g、川芎10 g、石菖蒲10 g），陽虛者加菟絲子10 g、肉蓯蓉10 g；③肝氣郁結(jié)證予逍遙散加減（柴胡10 g、赤芍10 g、當歸 10 g、炒白術(shù) 10 g、茯苓 15 g、枳殼 10 g、青皮10 g、丹參15 g、川芎10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、石菖蒲 10 g），郁熱較重者，加牡丹皮 10 g、梔子10 g；④氣滯血瘀證予桃紅四物湯加減（桃仁10 g、紅花10 g、生地黃 15 g、當歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹參 15 g、石菖蒲 10 g、黃芪 20 g、路路通 10 g、柴胡 10 g、青皮 10 g、炒枳殼 10 g）。 （2）針刺治療：以局部取穴為主，配合全身辨證選穴。主穴選：睛明、上明、承泣、球后、新明 1、新明 2〔3〕，魚腰、攢竹、絲足空、四白；配穴選：風池、翳明、光明、合谷、足三里、養(yǎng)老、三陰交。主穴每次取3～4穴，配穴選2～3穴，交替選取以上諸穴，留針 30～40分鐘，每日 1次。（3）穴位注射：復(fù)方樟柳堿注射液（北京紫竹藥業(yè)）2 ml，患側(cè)太陽穴注射，每日1次。（4）甲鈷胺與舒血寧：甲鈷胺500 μg，肌肉注射，每日1次；舒血寧注射液（河北神威藥業(yè)，5 ml/支），20 ml/d，靜脈滴注，每日1次。以上治療均連續(xù)應(yīng)用15天。

1.5.2 西醫(yī)治療組：予肌注或口服甲鈷胺、維生素B1，連續(xù)應(yīng)用15天。

1.5.3 其他：對所有納入病例進行宣教。戒煙限酒，健康均衡飲食；保證睡眠時間，不熬夜，生活規(guī)律；每用眼1個小時左右要及時休息。

1.6 觀察指標

視力（采用國際標準對數(shù)視力表，記錄最佳矯正視力，并規(guī)定無光感至光感的視力變化為2行，光感、手動、數(shù)指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 各相鄰視力的變化為 1行）、視野平均敏感度（MS）、P-VEP的P100波潛伏期及振幅、癥狀積分（見1.8）。

1.7 療效標準

顯效：視力增長≥3行；有效：視力增長2行；無效：視力不變、下降，或增長≤1行。

1.8 癥狀改善效果的評價

將“視物模糊”、“暗影遮擋”、“視疲勞”癥狀分為無癥狀、輕、中、重 4 級，分別計 3、2、1、0 分，各項癥狀的分值相加作為受試患者的癥狀積分。癥狀改善得分=治療后積分-治療前積分，得分高于3分為顯效，2～3分為有效，低于2分為無效。

1.9 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用x2檢驗；有序資料用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

中醫(yī)綜合治療組療效優(yōu)于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表 2）。

表2 兩組治療視神經(jīng)萎縮的療效比較（例）

2.2 視野平均視敏度比較

視力＞0.02的患者進行視野檢查。治療后中醫(yī)綜合治療組與西醫(yī)治療組患眼的MS值均提高，中醫(yī)綜合治療組好于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組視神經(jīng)萎縮患眼視野平均視敏度比較（dB）

2.3 P-VEP比較

視力＞0.1的患者進行P-VEP檢查。西醫(yī)治療組P100波潛伏期較治療前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但P100波振幅提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中醫(yī)綜合治療組治療后P100波潛伏期縮短，振幅提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且潛伏期、振幅改善情況均好于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，P＜0.05）（表 4）。

2.4 癥狀改善效果比較

中醫(yī)綜合治療組對視物模糊、暗影遮擋、視疲勞癥狀的改善情況優(yōu)于西醫(yī)治療組，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 5）。

2.5 隨訪

所有患者治療結(jié)束后隨訪1個月。中醫(yī)綜合治療組有5例患者視力回退1行；2例患者癥狀積分上升，但仍低于治療前水平。西醫(yī)治療組3例患者視力回退1行，1例患者癥狀積分回到治療前水平。

表4 兩組視神經(jīng)萎縮患眼P-VEP P100波潛伏期和振幅比較

表5 兩組癥狀改善效果比較（例）

3 討論

引起視神經(jīng)萎縮的原因很多，有缺血、炎癥、壓迫、外傷和脫髓鞘疾病等，臨床根據(jù)眼底表現(xiàn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮兩大類〔4〕。中醫(yī)將視神經(jīng)萎縮歸屬于“青盲”范疇?！秾徱暚幒吩?“夫青盲者，瞳神不大不小，無缺無損，仔細視之，瞳神內(nèi)并無些小別樣氣色，儼然與好人一般，只是自看不見，方為此癥，若少有氣色，即是內(nèi)障，非青盲也。”《證治準繩·雜病·七竅門》謂：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神，若傷于精血則損于膽?！庇帜繛楦沃[，肝受血而能視，肝氣通于目；腎生髓，目系入腦。故歷代醫(yī)家認為本病的發(fā)生與肝、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，病機是各種原因?qū)е職庋荒苠︷B(yǎng)目系，致神光衰退，日久眼絡(luò)瘀阻，神光湮滅。由于本病的辨證分型眾多，缺乏共性，作為國家中醫(yī)藥管理局青盲協(xié)作組成員單位，經(jīng)過與其他成員單位專家的反復(fù)商討，剔除了少見證型，簡化分型為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、肝腎不足、氣血虧虛，臨床據(jù)此施治，予疏肝解郁、活血化瘀、補益肝腎、益氣養(yǎng)血之法，佐以通竅明目之品。

既往研究發(fā)現(xiàn)：活血化瘀藥可有效改善循環(huán)，改善組織缺氧狀態(tài)，增加局部血流量，降低毛細血管的通透性，促進滲出物、機化物等病理產(chǎn)物的吸收和病變組織的修復(fù)，保護和恢復(fù)受損之視神經(jīng)〔5〕；同時通過針刺治療，能調(diào)和陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，益精明目，促進藥物發(fā)揮作用，改善眼底的血液循環(huán)和營養(yǎng)。其機理是對大腦紋狀旁區(qū)有即時影響，能增強視覺中樞生物電活動，改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進視神經(jīng)修復(fù)〔6〕。譚清等〔7〕觀察發(fā)現(xiàn)針刺加益氣明目中藥組療效（75.76%）較單純益氣明目中藥組療效（56.67%）高，且針藥結(jié)合組治療后視力、P100波峰和波潛伏期延長改善明顯，但視野和色覺無明顯改善。廖良等〔8〕查詢國內(nèi)有關(guān)文獻，對針刺治療視神經(jīng)萎縮的療效進行循證醫(yī)學評價，發(fā)現(xiàn)針刺加藥物治療與單純藥物治療相比，對視神經(jīng)萎縮患者視功能的改善效果更佳。甲鈷胺（彌可保）對神經(jīng)組織具有良好的傳遞性，可用于治療周圍性神經(jīng)功能障礙〔10〕。復(fù)方樟柳堿注射液可以緩解血管痙攣，增加眼部血流量，促進眼缺血組織的恢復(fù)。

針對視神經(jīng)萎縮臨床療效差，致盲率高等特點，本研究將中藥湯劑辨證施治、針刺、活血化瘀中藥注射液、穴位注射等五種目前臨床認為有效的療法聯(lián)用，以進一步提高本病臨床療效。與西藥治療組比較，中醫(yī)綜合治療對視神經(jīng)萎縮的療效較好，可以有效地改善視功能，從而提高視神經(jīng)萎縮患者的生活質(zhì)量。

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