改善臨床路徑實施過程中醫(yī)護人員操作的依從性

楊 鵬 季一鳴 范華平 符鴻俊 洪 琛 李于紅 婁雪萍 鄭靈芝 劉 偉

(浙江省臺州醫(yī)院路橋院區(qū) 318050)

我科自2007年開始開展臨床路徑探索和應(yīng)用。由于臨床路徑是一種事先設(shè)計好的表單式的操作，需要臨床醫(yī)護人員的直接執(zhí)行。而在實施過程中，我們發(fā)現(xiàn)存在著臨床醫(yī)護人員的不規(guī)范操作，即“醫(yī)護人員的不依從”情況，表現(xiàn)為醫(yī)護人員對事先設(shè)計好的操作未能進行正確的執(zhí)行，從而導(dǎo)致實施過程中變異的大幅度增加，不利于臨床路徑的開展。對此情況，我們臨床路徑項目管理小組通過應(yīng)用質(zhì)量管理工具——PDCA方法，分析原因，并采取了有針對性的措施進行整改，取得了滿意效果。報道如下：

1 方法

將2009年1-12月我院普外科實施臨床路徑病種的患者，依據(jù)2009年7月1日開始實施整改措施這一時間點，按前后分為兩組：整改前組和整改后組，分析2組路徑實施過程中臨床醫(yī)護人員操作的規(guī)范情況。評價指標(biāo)：

醫(yī)護人員不規(guī)范操作的納入標(biāo)準(zhǔn)：①入徑評估的不規(guī)范操作，包括入徑操作的假陽性操作（即不按入徑評估標(biāo)準(zhǔn)隨意進入路徑）及假陰性操作（達到入徑標(biāo)準(zhǔn)而未入徑）；②路徑運行過程中的不規(guī)范操作（未按路徑運行，自由實施醫(yī)囑或誤操作）。排除標(biāo)準(zhǔn)：詢問病史或體檢誤差所致入徑不準(zhǔn)確，治療過程中正常藥物調(diào)整所致變異。

依從率低的原因查找及整改：首先由我們項目組成員依據(jù)頭腦風(fēng)暴法[1]，列出所有可能的原因，再將這些原因設(shè)計成問卷表格，對科室的所有醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查，找出幾個主要的原因。最后依據(jù)這些主要的原因，由項目組成員作出相應(yīng)的整改措施。

我院臨床路徑實施的流程詳見圖1。

2 結(jié)果

此期間，我科共有三個病種推行臨床路徑，包括急性闌尾炎、成人腹股溝疝及實行腹腔鏡膽囊切除的擇期手術(shù)患者。整改前組共314例，其中急性闌尾炎176例(56.0%)，成人腹股溝疝104例(33.1%)，擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)34例(10.8%)。整改后組共334例，三種疾病分別為196例(58.7%)、108例(32.3%)、30例(9.0%)。兩組病種分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.786，P>0.05)。

圖1 臨床路徑實施流程圖

整改前醫(yī)護人員依從率為43.3%，排在前4位的原因為：對臨床路徑重要性認(rèn)識不足，無所謂；操作不熟練；忘記路徑醫(yī)囑；步驟繁瑣，增加臨床工作量。項目組成員及時作出了相應(yīng)的整改措施：①加強對臨床路徑重要性的宣傳，主要由科主任實施，每周晨會由科主任通報上周的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括依從率及不規(guī)范操作人員，及時做出提醒。對新進科室員工由項目組成員進行宣教，內(nèi)容包括臨床路徑的意義、實施流程及操作方法。②由專人進行電腦醫(yī)囑的輸入，熟能生巧，減少誤操作機會。③在醫(yī)生站、電腦旁或病歷夾內(nèi)張貼“路徑醫(yī)囑”提醒標(biāo)志。④應(yīng)用電子醫(yī)囑單，并加快軟件的改進，以減少臨床抄寫的工作量。

由2009年7月1日起開始實施整改措施，整改前后兩組臨床路徑實施過程中醫(yī)護人員操作規(guī)范情況比較見表1，整改前后組醫(yī)護人員的依從率由43.3%升至72.2%，整改前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝55.34，P<0.05)。

表1 整改前后臨床路徑實施過程中醫(yī)護人員操作依從情況 [例（%）]

3 討論

臨床路徑是由醫(yī)院各種背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制定一種大家認(rèn)可的治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評估及總結(jié)每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣失誤[2]，體現(xiàn)的是工作流程表格化、醫(yī)囑信息菜單化。最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。但是，目前臨床路徑在大多數(shù)醫(yī)院均剛剛開始運行，仍存在許多不足和難點[3]，包括路徑的設(shè)計、運行、維護等各個方面，其中路徑的起始實施及院內(nèi)推行是重要的方面之一。

我科自2007年開始開展臨床路徑探索和應(yīng)用，目前應(yīng)用的病種為急性闌尾炎、腹股溝疝及實行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的擇期手術(shù)患者。我們發(fā)現(xiàn)，在提高患者滿意度、控制住院費用及控制醫(yī)護人員診療的同質(zhì)性上，具有良好效果。但在實際實施過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的觀念及行為成為臨床路徑推行的重要阻力，特別是一線的醫(yī)護人員，由于對路徑并不十分了解也不夠重視，存在無所謂的態(tài)度，表現(xiàn)在對臨床路徑各種計劃指令的不規(guī)范執(zhí)行上，即實施過程中的依從性差。從路徑實施的流程分析，不規(guī)范操作的主要表現(xiàn)在不按入徑評估標(biāo)準(zhǔn)，隨意入徑或不入徑；入徑后未按路徑的計劃運行，自由地實施醫(yī)囑;存在較多的誤操作。這些不規(guī)范操作會導(dǎo)致路徑運行結(jié)果變異增多，臨床路徑工作浮于表面，為路徑而路徑，應(yīng)付領(lǐng)導(dǎo)及檢查。所以，改善醫(yī)護人員的依從性是臨床路徑工作深入開展的必要條件。

在本研究設(shè)計中，我們也按上述結(jié)果定義納入標(biāo)準(zhǔn)和依從率，對于詢問病史及體檢誤差造成的入徑不準(zhǔn)確，考慮為醫(yī)護人員的專業(yè)技術(shù)水平差距所致，而非純粹的不規(guī)范操作，故我們列在了排除標(biāo)準(zhǔn)之列。進而，我們項目小組依據(jù)PDCA循環(huán)法對我科臨床路徑的實施過程進行監(jiān)測及分析，結(jié)果顯示整改前醫(yī)護人員在臨床路徑實施操作中的依從率僅為43.3%，表明大多數(shù)路徑實施過程中均存在著醫(yī)護人員的不規(guī)范操作。

從對原因的調(diào)查結(jié)果來看，依從性差的原因主要在于醫(yī)護人員的主觀態(tài)度，即對路徑重要性的認(rèn)識不足，流露出無所謂的情緒。因為應(yīng)不應(yīng)用路徑對目前臨床工作的結(jié)果并無太大影響，且應(yīng)用后有增加臨床工作量的情況，特別是在急診狀態(tài)下，更招致醫(yī)護人員情緒上的抵觸。為此，我們由科主任親自掛帥，反復(fù)進行宣傳和提醒，同時加強新進員工的宣教工作，以求將主觀認(rèn)識因素降低到最低限度。操作不熟練是另一條主要原因，我們目前的應(yīng)對方法是由專人進行電腦醫(yī)囑輸入，以減少輸入中的差錯。但這并不是長久之計，如在節(jié)假日或值班遇到急診病人時，仍需每一個當(dāng)班醫(yī)護人員進行處理。這也說明強加培訓(xùn)、學(xué)習(xí)是必要的。忘記路徑醫(yī)囑和步驟繁瑣是排在第三、四位的較為重要的原因，反映出軟件設(shè)計的重要性。事實上，當(dāng)完全實施無紙化電子醫(yī)囑的情況下，就不會出現(xiàn)此兩項影響因素。在目前電子醫(yī)囑和紙質(zhì)病歷醫(yī)囑共存的情況下，我們暫先增加提醒標(biāo)志及應(yīng)用電子打印醫(yī)囑來加以整改。實施整改措施也起到了較好的效果，依從率由原來的43.3%上升至72.2%。

實踐中我們也看到，影響臨床路徑實施過程中依從率低的原因較多，針對幾個主要原因作出相應(yīng)的整改措施后，依從率能有較大的提高，有助于臨床路徑的更好開展。今后，我們將進行進一步探索進行整改和提升。

[1]水志國.頭腦風(fēng)暴法簡介[J].學(xué)位與研究生教育，2003，22(1):4.

[2]陸棟定,吳雁鳴，徐德志,等.臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)院管理，2003,23(7):17-19.

[3]季一鳴,羅文達,褚江洪.臨床路徑推廣難點分析[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(5):20-21.