非心胸手術術后肺部感染的相關危險因素分析

武建洪

（西雙版納州人民醫(yī)院 云南 景洪 666100）

國外有文獻報道外科術后肺部感染發(fā)生率是2%～20%，術后出現(xiàn)肺部感染的患者住院時間延長，增加了住院費用，理應引起重視，采取措施降低發(fā)生率[1]。因此了解導致術后肺部感染的危險因素，并在術前進行積極的干預是預防術后肺部感染的重要環(huán)節(jié)，本研究通過對568列病人做術前認真評估處理，術中嚴格麻醉管理，術后隨訪以明確導致術后肺部感染的危險因素。

材料和方法 本研究回顧性分析2007年10月2日～2008年7月10日行非心胸手術的所有患者568例。其中腹部外科手術103例，神經(jīng)外科手術85例，婦科手術225例，骨科手術111例（脊柱手術38例），其他手術共44例。本研究就臨床上常見的32個危險因素進行分析，具體步驟如下。

（一）術前收集一般資料：年齡，性別，體重指數(shù)，ASA分級，術前SPO2，吸煙史，酗酒史。術前是否合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、哮喘、充血性心衰、腎疾病、糖尿病、腦血管意外，生活自理能力。

（二）檢查資料：血常規(guī)、肝腎功能、胸部影像學檢查（X-ray,CT,MRI）和血氣分析結(jié)果。

（三）術中記錄：手術名稱、手術方式、手術部位、麻醉方法、麻醉手術時間、術中失血量、術中輸液量和術中血氣分析結(jié)果。

（四）術后記錄：術后隨訪病人至出院（死亡），記錄呼吸系統(tǒng)癥狀體征、生命體征、影像學檢查和血氣分析結(jié)果。

（五）肺部感染診斷標準：參考中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的“醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管—肺部感染診斷標準”[2]和Dilworth[3]關于腹部手術后肺部感染的積分式診斷標準。

（六）統(tǒng)計學處理：全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS11.5版統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，可信區(qū)間（CI confidence interval）取95%，以P≤0.05作為差異有顯著性。最后取單因素分析中有臨床意義的指標行后退法多因素Logistic回歸分析。

結(jié) 果 （一）術后肺部感染情況：538例病人有31例發(fā)生感染，發(fā)生率為5.5%。（二）單因素分析結(jié)果：術后肺部感染與體重指數(shù)，ASA分級，術前SPO2，術前低蛋白血癥，尿素氮，手術時間，術中輸血量，手術方式和術前胸片提示異常有關。而與年齡、吸煙史、術前慢支炎肺氣腫無相關性。（見表1，2）。（三）logistic回歸分析：將上述與術后肺部感染發(fā)生有統(tǒng)計學意義的危險因素代入logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，其中ASA分級、低體重指數(shù)、術前SPO2、手術時間和術中輸血量為術后肺部感染發(fā)生的獨立危險因素（見表3）。

表1 肺部感染計數(shù)資料的χ2檢驗結(jié)果

表2 肺部感染計量計量資料t檢驗的結(jié)果

討 論 手術后肺部感染是術后肺部并發(fā)癥之一。近年來由于人口老齡化、環(huán)境污染和肥胖人群增多，術后肺部并發(fā)癥也在增加。國外文獻報道，通過多中心大樣本調(diào)查回歸發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術后呼吸衰減患者占3.4%[4]。術后肺部感染延長住院時間，增加住院費用，加重病人負擔。本研究結(jié)果顯示：術前ASA分級≥Ⅲ級，低體重指數(shù)，SPO2，術前低蛋白血癥，手術時間術中輸血量是導致術后肺部感染的危險因素，結(jié)果與國內(nèi)外報道基本一致。低體重指數(shù)、低蛋白血是近期人們所關注的危險因素。李祥萍[5]報道：低蛋白血癥在重癥監(jiān)護室發(fā)生肺部感染率為23.8%。

術中失血過多可導致低血壓休克、多器官功能衰竭，失血后輸注紅細胞懸液和血漿雖可糾正失血性貧血和低蛋白血癥，但同種異體輸血也可能增加術后感染的可能[6]。主要因素可能是異體血進入體內(nèi)干擾機體免疫系統(tǒng)的功能引起機體免疫力減低導致術后肺部并發(fā)癥，具體原理尚在研究中。

表3 肺部感染多因素logistic回歸分析結(jié)果

值得注意的是國內(nèi)外文章顯示，術后肺部感染與年齡、哮喘、慢支炎、吸煙、手術部位、麻醉方式有關。而本研究資料提示這些因素和術后肺部并發(fā)癥沒有關系。分析原因如下：入選的所有擇期手術病人術前均行認真的心肺評估，急診、亞急診手術除外。術前呼吸功能評估包括：病人一般情況、運動能力、胸片、肺功能、血氣分析。有異常者積極治療后方能手術對于一些ASA分級III級以下，而又患有呼吸道疾病的病人，如慢支炎、哮喘，麻醉醫(yī)生仍會再行肺功能檢查和血氣分析。如多次肺功能檢查 FEV1＜1.6L，F(xiàn)EV1%＜45%。血氣分析：吸入空氣，PO2＜50mmhg或者PCO2＞50mmhg。我們會建議病人先到呼吸科治療后再考慮手術。對于慢支炎、哮喘病人，在麻醉前我們會適當使用支氣管擴張劑和激素來預防術中支氣管痙攣和低氧血癥。術后送ICU監(jiān)測治療。ICU醫(yī)生會給予強效抗生素預防控制感染，祛痰，霧化吸入，必要時行激素和氣管擴張藥劑霧化吸入。ICU護士會遵醫(yī)囑給與定時翻身拍背和物理排痰護理。因此，在本組高齡，慢支炎哮喘患者術后肺部感染發(fā)生率不高。此外，麻醉藥物麻醉技術和管理降低了嘔吐誤吸所至吸入性肺炎的發(fā)生率，術后良好的鎮(zhèn)痛技術使病人排痰容易，這些處理大大降低了術后肺部的感染率。

綜上所述，引起術后肺部感染的因素很多，但不能把這些因素作為停手術的指征。對于有高危因素的患者應該引起外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和ICU醫(yī)生共同關注，做到術前準備評估，術中預防，術后積極預防治療，這會使得有高危因素患者術后發(fā)生肺部感染幾率下降，從而減少病人住院時間，減輕病人負擔，更好的構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

[1]THOMPSONDA,MAKARYMA,DORMAN T,et al.Clinical and eco-nomic outcomes of hospital acquired pneumonia in intra-abdominal surgery patients[J].AnnSurg,2006,243(4):547-552.

[2]鄧偉吾.醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管肺感染診斷標準[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1990,13(2):372.

[3]DILWORTH JP.Postoperative chest infection after upper abdominal surgery:an importance for smokers[J].Respir Med,1992,86(3):205-210.

[4]AHSAN M,AROZULL AH MPH,DALEY J,et al.Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery[J].Annals of Surgery，2000,232(2):242-253.

[5]李祥萍.重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染患者危險因素分析及護理干預[J].山東醫(yī)學高等?？茖W校學報,2008,30(1):43-44.

[6]DOYLE RL.Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications[J].Chest,1999,155(5):77-81.