腹腔鏡下粘連膽囊手術(shù)入路選擇

段澤輝

廣東省南雄市人民醫(yī)院外科 512400

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cho lecystctom y,LC)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。LC以膽管損傷最常見(jiàn),亦最嚴(yán)重,其主要原因是LC中Calot三角(膽囊三角)解剖不清誤傷所致[2],尤其在膽囊三角有粘連時(shí)更易發(fā)生。我院從2009年8月-2011年2月,對(duì)膽囊三角有粘連的83例患者實(shí)施LC手術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)入路方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例中,男37例,女46例,年齡24～69歲,平均年齡(41.8±1.6)歲;病程3個(gè)月～9年,平均(3.9±0.8)年。有上腹部手術(shù)史21例,下腹部手術(shù)史3例。均為擇期手術(shù)。隨機(jī)分為膽囊三角入路組(對(duì)照組,n=40)和膽囊后三角入路組(治療組,n=43)。術(shù)中探查膽囊三角與大網(wǎng)膜、十二指腸及胃等粘連。兩組一般情況比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 患者取仰臥位,頭高足低傾斜30°,左傾15°,氣管插管全身麻醉,CO氣腹,腹內(nèi)壓12～14mmHg(1mm Hg=0.133kPa)。經(jīng)臍部觀察孔置入30°鏡,觀察腹腔內(nèi)及膽囊局部粘連情況。確認(rèn)可行LC后,按三孔法置入操作器械。均采用順行膽囊切除術(shù)。(1)對(duì)照組入路:置入腹腔鏡及相應(yīng)的手術(shù)器械,超聲刀打開(kāi)膽囊三角前后漿膜,分離膽囊管及血管,確定“三管一壺”[3](膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊壺腹)的解剖結(jié)構(gòu),分離、夾閉并切斷膽囊管,順行將膽囊從膽囊床剝離。(2)治療組入路:以膽囊壺腹部為標(biāo)志,提起膽囊壺腹部,伸入腔鏡小視野提供后三角輪廓。沿壺腹部的外側(cè)向膽囊管處分離后部腹膜。同時(shí)將膽囊管前的腹膜打開(kāi),分離、夾閉并切斷膽囊管,此時(shí)膽囊三角敞開(kāi),夾閉處理膽囊動(dòng)脈,用鉗提起膽囊管,沿膽囊管向膽囊壺腹部解剖,解剖時(shí)靠近膽囊壺腹的壁,再沿膽囊閉解剖游離膽囊,取出膽囊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者均完成LC,術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)照組有2例因膽囊動(dòng)脈出血無(wú)法控制,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。LC患者手術(shù)時(shí)間 21～106min,平均(43.4±5.5)m in。兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并發(fā)癥發(fā)生情況比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),見(jiàn)表1。

3 討論

LC中解剖膽囊三角區(qū)至關(guān)重要。膽囊三角的解剖關(guān)系往往因生理及病理因素出現(xiàn)異常情況,如慢性炎癥、結(jié)締組織粘連等可使膽囊三角變形,失去原有的解剖關(guān)系,造成損傷膽管、膽囊動(dòng)脈,影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利進(jìn)行[4]。所謂的膽囊后三角是相對(duì)膽囊三角而言[5],是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構(gòu)成的三角形間隙,后外側(cè)是開(kāi)放的,頂部三角形的尖和Calot三角相通,底部被覆一層膽囊漿膜。膽囊后三角與膽囊三角相比面積更大,可解剖空間大,尤其是三角底部,三角間隙的結(jié)締組織疏松易解剖,無(wú)較大的血管,分離過(guò)程簡(jiǎn)單,視野清楚。LC時(shí)結(jié)合30°鏡頭旋轉(zhuǎn)改變視角,可以清楚顯示膽囊前后三角。從而保證在直視下完成解剖分離。本文實(shí)驗(yàn)組經(jīng)后三角進(jìn)行解剖,再分離出膽囊管后再次辨別膽囊管、膽總管及肝總管,以防誤傷膽管,在結(jié)扎切斷膽囊管后,仍要沿著膽囊壺腹部進(jìn)行解剖,這樣就可以極大地減少膽總管及肝管的損傷,由于沿著膽囊壺腹部解剖,膽囊動(dòng)靜脈也都分成更細(xì)小的血管,即使有變異,也更易于止血。本文治療組膽漏、出血等的并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

LC中,盡管“三管一壺”是最好的解剖標(biāo)準(zhǔn),辨清楚解剖結(jié)構(gòu)可以降低并發(fā)癥,筆者在手術(shù)過(guò)程中體會(huì),當(dāng)粘連明顯不易分離時(shí),遵循“辨-切-辨”原則,順著壺腹部進(jìn)行解剖,顯露膽囊壺腹、膽囊管,就能順利處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈和游離膽囊,不必常規(guī)顯露膽總管和肝總管。若操作空間小,可以換成轉(zhuǎn)向靈活的電凝鉤。本組均采用絲線結(jié)扎膽囊管,不宜用電切,以免灼傷膽囊管殘端,使之壞死脫落造成膽漏。特別注意:對(duì)膽囊管過(guò)短的患者不要上鈦夾[4],一是操作困難,二是鈦夾有脫落的危險(xiǎn);過(guò)長(zhǎng)的要注意辨別是否為膽總管的可能。

開(kāi)腹是對(duì)LC的補(bǔ)充,并非LC的并發(fā)癥,更不是手術(shù)失敗,而是一種確保患者安全健康不可或缺的補(bǔ)救措施[6]。當(dāng)不能游離出膽囊、膽囊動(dòng)脈、膽囊壺腹,腹腔鏡不切除膽囊困難時(shí),均要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除膽囊。本文僅對(duì)照組有2例因膽囊動(dòng)脈出血不止,及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。所有嚴(yán)格掌握LC的適應(yīng)證,選擇適應(yīng)證是降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要途徑?？筛鶕?jù)臨床特點(diǎn)結(jié)合B超改變作為選擇LC適應(yīng)證的主要方法,在B超下只要膽囊無(wú)明顯縮小,膽囊輪廓清晰,膽囊收縮功能在50%以上,多能順利完成LC。對(duì)于膽囊炎急性期,組織水腫致膽囊增厚,但只要囊壁不是局限性增厚,主張?jiān)缙谛蠰C(一般在 72h內(nèi))。

總之,但膽囊三角用粘連時(shí),腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)經(jīng)膽囊后三角入路可以降低手術(shù)并發(fā)癥。

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