影響醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)方語言的倫理問題分析——基于B市五家醫(yī)院的實(shí)地調(diào)查研究

■ 王曉燕 宋曉霞 梁立智 關(guān)麗征 焦 峰

醫(yī)患關(guān)系是亙古而又常新的關(guān)系，在過往的歷史歲月中，雖然醫(yī)患之間交往所使用的語言具體的內(nèi)涵會(huì)因社會(huì)的變遷和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而發(fā)生變化，但是，由語言作為醫(yī)患交往重要媒介所蘊(yùn)含的“善”的韻味是不能也不應(yīng)該在歲月的漂染下變得寡味。在本次現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方都把醫(yī)務(wù)人員的“語言不當(dāng)”做為影響醫(yī)患關(guān)系醫(yī)方的首位因素，的確令人深思，醫(yī)務(wù)人員的語言環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的語言使用凸顯了深刻的倫理問題。

1 規(guī)范倫理失卻了美德倫理支持下的醫(yī)患關(guān)系

中國古人云，不為良相，即為良醫(yī)，認(rèn)為治國和治病同出一理。但是，醫(yī)務(wù)人員在職場(chǎng)中與患者的發(fā)生聯(lián)系和關(guān)系，是一種沒有“天倫”即血緣親緣紐帶聯(lián)系的一種基于“診療”而發(fā)生的甚至是“陌生人”之間的“醫(yī)倫”關(guān)系，在這種關(guān)系中，要讓醫(yī)務(wù)人員把“職業(yè)”升華為“天職”，視病人如親人，它需要將道德的“他律”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白月伞?，而這種“自律”是需要以潤物細(xì)無聲的滋溉對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“美德”養(yǎng)成教育的。

在本次調(diào)研中，我們可以看到，被調(diào)查的醫(yī)方有97%的人，患者有77.4%的人認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員講話的語氣影響患者的情緒；醫(yī)方有88.2%的人,患方有75.2%的人認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的表情影響患者的情緒；醫(yī)方有96.3%的人,患方有54.2%的人認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的手勢(shì)影響患者的情緒；等等。也就是說，醫(yī)患雙方都認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的“口語”或“肢體語言”即通常所講的“服務(wù)態(tài)度”影響了醫(yī)患關(guān)系。但是，我們必須看到，“態(tài)度”只是醫(yī)務(wù)人員言行舉止的外在表現(xiàn)，它要受到一個(gè)人的道德信念的支撐。在倫理學(xué)的視角上，對(duì)醫(yī)務(wù)人員職場(chǎng)的語言表達(dá)，更多的應(yīng)是關(guān)注其中的情感表達(dá)，而不僅僅只是把語言做為一種符號(hào)的使用或者說是一種對(duì)于疾病診療過程的準(zhǔn)確與否的描述。因此，倫理意義上的語言表達(dá)，因其蘊(yùn)含了豐富的道德情感，因此，它是一種“能動(dòng)”的表達(dá)。從表面上看，醫(yī)務(wù)人員的“語言”影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧，但從深層次上看，是醫(yī)務(wù)人員的道德信念出現(xiàn)了問題從而影響了醫(yī)患交往中語言的道德內(nèi)涵的表達(dá)。

1.1 衛(wèi)生部門更多關(guān)注規(guī)范制度建設(shè)，不同程度的忽視了醫(yī)務(wù)人員道德信念的養(yǎng)成

回眸改革開放30多年醫(yī)院的倫理道德建設(shè)，我們可以看到，伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)軌，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院更多的是注重“道德規(guī)范”的建設(shè)或者是“治理”、“整頓”“糾風(fēng)”的工作，從而忽視了倫理美德的建設(shè)。實(shí)際上，中國幾千年家國一體的社會(huì)結(jié)構(gòu)，使人的倫理道德蘊(yùn)含著濃厚的“情”，認(rèn)為理生于情，理寓于情?？鬃又v，“仁者愛人”，就是要求通過將心比心、推己及人實(shí)現(xiàn)人際交往的感通共潤，成人成己。而這種“情”的產(chǎn)生源于能否有效的造就人的道德心靈即信念，使人在選擇中展示“自律”的道德魅力。當(dāng)然，道德信念的形成是一個(gè)“潤”的過程，它不是一蹴而就的。

可以說，改革開放以來為了與“國際”接軌，在建立健全醫(yī)院規(guī)章制度的管理理念下，為醫(yī)務(wù)人員制定道德規(guī)范就成為衛(wèi)生行政部門關(guān)注的重點(diǎn)或者說也是醫(yī)院的“墻面”之需，從而在“規(guī)范”上做足了文章。當(dāng)然，制定必要的道德規(guī)范是必需的，但是，它必須有美德的支持?？梢哉f，如果對(duì)規(guī)范倫理的迷戀蛻變?yōu)橐环N純規(guī)則主義的偏執(zhí)，成為缺少內(nèi)在的“善”的動(dòng)力而成為概念的堆砌，規(guī)范也就失去了“規(guī)范”的作用。

早在1988年，伴隨著改革的步伐和社會(huì)熱議醫(yī)院“道德滑坡”、醫(yī)患關(guān)系緊張，國家衛(wèi)生部就頒發(fā)了《醫(yī)療衛(wèi)生人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，明確提出了“救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義人道主義；尊重病人的人格與權(quán)利；文明禮貌服務(wù)；廉潔奉公；為病人保守秘密；互尊互學(xué)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取”七個(gè)醫(yī)德規(guī)范。[1]我們知道早在規(guī)范制定前的1987年，衛(wèi)生部就頒發(fā)了《衛(wèi)生部門加強(qiáng)社會(huì)主義精神文明建設(shè)的九點(diǎn)意見》的文件，文件要求“各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位都要針對(duì)各自工作特點(diǎn)制定職業(yè)道德守則，做到院有院規(guī)，校有校規(guī)，所有所規(guī)”[2]于是，從上到下，各種關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德規(guī)范制定可以說多如牛毛。而今，無論走進(jìn)哪一家醫(yī)院，在掛號(hào)大廳、門診大廳都可以看到懸掛著的各種規(guī)范，我們不能說這些規(guī)范不起任何作用，如“單獨(dú)發(fā)放化驗(yàn)單”、“注射、體查保護(hù)患者隱私”等等，受到了患者的好評(píng)。但是“語言的不耐煩”、“表情冷漠”這些醫(yī)患交往的重要媒介讓我們看到“規(guī)范”雖然在不斷出臺(tái)，可是患者并沒有感受到相應(yīng)的道德溫暖，而且“規(guī)范”的作用不大被不斷增加的醫(yī)患糾紛的事實(shí)所證明。

當(dāng)然，伴隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張，伴隨著醫(yī)務(wù)人員道德行為出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生行政部門早在1990年就成立了糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室，并開始了20年的糾風(fēng)工作，出臺(tái)了一個(gè)又一個(gè)的文件和舉措?；旧鲜菑娜齻€(gè)角度進(jìn)行行風(fēng)建設(shè)的。首先，抓“紅包”、反“腐敗”。從1992年國務(wù)院糾風(fēng)辦提出“糾正部門和行業(yè)不正之風(fēng)，是反對(duì)腐敗，加強(qiáng)廉政建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容”開始，衛(wèi)生部于1993年開始在全國范圍內(nèi)“治理‘紅包’”、2001年“整頓藥品回扣”、2004年“治理開單提成、濫檢查、亂收費(fèi)”、2006年“反醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂”、2007年又制定56項(xiàng)“黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和糾風(fēng)工作任務(wù)分工”等等，任務(wù)越來越重，而不斷提升的任務(wù)量也從一定側(cè)面反映了工作成效。其次，倡導(dǎo)“醫(yī)患溝通”、“微笑服務(wù)”。近年來，衛(wèi)生行政部門在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中，又在醫(yī)院中相繼推出“醫(yī)患溝通制”、微笑服務(wù)等等舉措。再次，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度。從1988年開始，衛(wèi)生部就明確提出，“各醫(yī)療單位都應(yīng)建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及考核與評(píng)價(jià)方法可分為自我評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核和上級(jí)考核。特別要注重社會(huì)評(píng)價(jià)，經(jīng)常聽取患者和社會(huì)各界的考核意見，定期或者隨時(shí)進(jìn)行考核，并建立醫(yī)德考核檔案”[3]，于是，在全國各醫(yī)院普遍推行建立醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德檔案工作。在不斷強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)的同時(shí)，2007年12月19日國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，文件中將考評(píng)分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀，良好，一般，較差；考評(píng)分為3個(gè)步驟：自我評(píng)價(jià)、科室評(píng)價(jià)和單位評(píng)價(jià)；考評(píng)的內(nèi)容為，全心全意為人民服務(wù)、為患者保密、不歧視患者、廉潔行醫(yī)、因病施治等；考評(píng)與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘任、績效工資等直接掛鉤。文件指出，“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)德考評(píng)中評(píng)為較差的，將受到不同程度的處罰”，[4]但是，這個(gè)文件和20年前即1988年衛(wèi)生部的文件相比，缺少了醫(yī)德考評(píng)的重要的不可缺失的人群－患者及家屬（即1988文件所講的“社會(huì)評(píng)價(jià)”）和“上級(jí)評(píng)價(jià)”。實(shí)際上，缺少了這兩個(gè)評(píng)價(jià)特別是缺少了服務(wù)對(duì)象——患者及家屬的評(píng)價(jià)，醫(yī)德的考評(píng)就真的成了像媒體所講的是“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員；既是考生，又是考官”，是醫(yī)院自己的“自娛自樂”。

可以說，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院為了醫(yī)患關(guān)系的和諧從道德的角度做了很大很多的努力，但這一切的努力基本上是停留在外在的規(guī)范和制度建設(shè)的層面上，收效不大。因?yàn)槊鎸?duì)本次調(diào)查所顯示的數(shù)據(jù)有33.4%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是“消費(fèi)關(guān)系”或“利益對(duì)立關(guān)系”，這種認(rèn)識(shí)或者說是觀念的情況下通過外在的行政手段制定諸多的道德規(guī)范讓醫(yī)務(wù)人員的口語或者身姿語言即服務(wù)態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，從而有助于醫(yī)患關(guān)系的緩解在某種程度上有點(diǎn)隔靴搔癢的味道。馬克思所說，“道德的基礎(chǔ)是人類精神的自律，而宗教的基礎(chǔ)是人類精神的他律”，[5]一個(gè)人道德觀念的形成雖然是由他律到自律的，但是，必須在他律和自律之間建立一個(gè)轉(zhuǎn)化的橋梁，否則，他律就只會(huì)成為外在的約束而走不進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心，就不能成為醫(yī)務(wù)人員的自覺的行動(dòng)。因此，醫(yī)務(wù)人員的道德信念的養(yǎng)成是需要下“潤物”和“滋溉”的功夫的，要通過美德的教育、評(píng)價(jià)與修養(yǎng)，讓醫(yī)務(wù)人員成為一個(gè)人性豐滿的人，明曉患者和醫(yī)者一樣，也是萬物之靈，也有尊嚴(yán)并值得尊重。

1.2 媒體更多關(guān)注醫(yī)患糾紛的曝光，不同程度地忽視了道德楷模的宣傳

醫(yī)患關(guān)系是一種發(fā)生在互不相識(shí)卻利益攸關(guān)的陌生人之間的特殊人際關(guān)系，可以說是一種敏感而又特殊的關(guān)系。從本質(zhì)上說，醫(yī)患之間應(yīng)該是一種相互信任的關(guān)系，醫(yī)患雙方的任何猜忌、懷疑都會(huì)使這種關(guān)系變得脆弱不穩(wěn)定并帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)性。胡錦濤總書記說過，“醫(yī)患之間必須相互信任、相互支持、相互尊重，密切配合，只有在寬松的環(huán)境下，醫(yī)生才敢于冒險(xiǎn)去搶救病人，醫(yī)學(xué)才能進(jìn)步，人民健康才能保障。如果執(zhí)業(yè)環(huán)境不好，醫(yī)生怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不敢探索創(chuàng)新，最終受影響的還是群眾健康”?！搬t(yī)務(wù)人員要尊重患者，理解患者，為患者著想，視病人為親人；廣大患者也要相信醫(yī)務(wù)人員，尊重醫(yī)生的辛勤勞動(dòng)，積極配合治療，共同戰(zhàn)勝疾病”。他強(qiáng)調(diào)，要“在全社會(huì)形成尊重醫(yī)學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)人員的良好社會(huì)風(fēng)氣”。[6]而要在全社會(huì)形成尊重醫(yī)學(xué)與醫(yī)生的社會(huì)風(fēng)氣，媒體負(fù)有重要責(zé)任。我國是歷史悠久的文明古國，素稱禮儀之邦，在這樣的倫理道德文化氛圍中，培育了一代又一代的醫(yī)務(wù)人員，產(chǎn)生了一批杰出的道德楷模，古代有扁鵲、張仲景、董奉、孫思邈、朱丹溪、李時(shí)珍等，現(xiàn)代有白求恩、林巧稚、李月華等，一系列的名字折射出醫(yī)德理想人格的奪目光輝，這些道德楷?；蛲ㄟ^口口相傳，或通過文章著述，或通過報(bào)刊媒體在患者心目中樹立了不朽的道德豐碑。在本次調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方在對(duì)“影響醫(yī)患關(guān)系的各方因素”的選擇上出現(xiàn)了順位的不同。見表1。

從表1中我們可以看到，在“醫(yī)患雙方對(duì)影響醫(yī)患關(guān)系的各方因素評(píng)價(jià)”問題上，醫(yī)方把“媒體”放在了首位因素上，而患者把“醫(yī)方”放在了首位因素上。由此可見，媒體近年來的傾向于對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的曝光和連篇累牘的報(bào)道，對(duì)醫(yī)務(wù)人員情感、尊嚴(yán)、形象的傷害和對(duì)患者的影響。本次調(diào)查中只有不到1/10的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種“信任托付關(guān)系”，就說明患者中有相當(dāng)比例的人不信任醫(yī)務(wù)人員。實(shí)際上，醫(yī)患之間本是為了醫(yī)治疾病、尋求健康而在醫(yī)院這個(gè)人道的場(chǎng)所相遇并形成診療關(guān)系，惡化醫(yī)患關(guān)系對(duì)于患者來說絕不是一件好事，相互猜忌甚至對(duì)立的醫(yī)患關(guān)系最終受害的還是患者。因此，媒體應(yīng)該積極承擔(dān)自己的“無冕之王”的責(zé)任，積極歌頌白衣天使的高尚品德和奉獻(xiàn)精神，增強(qiáng)患者對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的信任，為醫(yī)患關(guān)系的緩解推波助瀾。

2 交往倫理偏離了醫(yī)患均為主體認(rèn)識(shí)下的醫(yī)患關(guān)系

交往是指在社會(huì)生活中，至少兩個(gè)交往主體之間以物或語言符號(hào)為媒介發(fā)生和進(jìn)行的各種相互作用活動(dòng)。換言之，交往就是主體間的相互交流、相互溝通、相互理解、相互合作。而交往的倫理內(nèi)涵主要是交往以語言為媒介，在相互尊重的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的情感溝通與理性共識(shí)。[7]醫(yī)患交往中的倫理亦如此。它通過醫(yī)患之間在相互尊重和人格平等的基礎(chǔ)上，圍繞診療這個(gè)醫(yī)患的基本關(guān)系，進(jìn)行主體間的交談與溝通，從而實(shí)現(xiàn)理解與共識(shí)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。因此，醫(yī)患雙方不應(yīng)是醫(yī)者做為主體與患者做為客體進(jìn)行交往，如果只是把患者做為客體，那必然會(huì)導(dǎo)致在診療過程中的“只見病不見人”，醫(yī)患交往是人與人的交往，不是人與病的交往，不能把患者只看作是疾病的載體。在本次調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)，雖然在調(diào)查中的問及“當(dāng)患者期望的診療方案與醫(yī)生的選擇不一致時(shí)，醫(yī)患雙方的做法”時(shí)，有66.7%的醫(yī)方和82.7%的患方認(rèn)為“醫(yī)患商量，但是最終由醫(yī)生決定；有27.8%的醫(yī)方和8.8%的患方認(rèn)為“醫(yī)患商量，但是最終由患者決定”，但是，這并不表明醫(yī)患關(guān)系是主體（醫(yī)方）與主體（患方）的關(guān)系。見表2。

實(shí)際上，醫(yī)患之間的這種通過語言的交流與選擇背后有其不同的潛在背景和基礎(chǔ)。患者因醫(yī)院環(huán)境的陌生、醫(yī)學(xué)知識(shí)的相對(duì)欠缺、維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)者因工作繁忙、診療更多仰賴“器”，都使得醫(yī)患之間做為主體的交往出現(xiàn)“霧里看花”的現(xiàn)象，使醫(yī)患之間不是兩個(gè)主體而是主體（醫(yī)生）和客體（患者）的交往，從而影響醫(yī)患關(guān)系的和諧。

表1 醫(yī)患雙方對(duì)影響醫(yī)患關(guān)系的各方因素評(píng)價(jià)

表2 當(dāng)患者期望的診療方案與醫(yī)生的選擇不一致時(shí)，醫(yī)患雙方的做法

表3 希望就醫(yī)時(shí)遇到的醫(yī)生所具備的特質(zhì)

表4 醫(yī)務(wù)人員的表情應(yīng)遵循的原則

表5 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)生是否主動(dòng)征詢患者診療意見的評(píng)價(jià)

2.1 從患者希望醫(yī)生有個(gè)“好態(tài)度”，可以看出患者還是處于“被看病”的地位

醫(yī)院是救死扶傷的場(chǎng)所，對(duì)于B市的三級(jí)甲等醫(yī)院來說，患者是帶著別無選擇前來醫(yī)治的。因?yàn)椋捎谀壳皟?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的匱乏，首都的三級(jí)甲等醫(yī)院是患者特別是重病患者的希望之選；另外，醫(yī)院、醫(yī)生擁有的資源、專業(yè)技術(shù)，都會(huì)使有病“求醫(yī)”之人，在希望中懷有不安，患者在醫(yī)患關(guān)系之中處于“被看病”地位。在訪談中，有的患者就說，“我現(xiàn)在求人家給我看病，只希望給我好好看病，讓領(lǐng)導(dǎo)（指醫(yī)生）能關(guān)心我們，更人性化一點(diǎn)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該關(guān)心這些不幸的人，我國的人性關(guān)懷比較低，即使有意見我也不會(huì)反映”。在訪談中，在問及“希望就醫(yī)時(shí)遇到的醫(yī)生所具備的特質(zhì)”問題時(shí)，25名被訪談的患者把“醫(yī)術(shù)高超”、“和藹可親”、“平易近人”放在第一、第二、第三的位置上。見表3。

從以上我們可以看到，患者走進(jìn)醫(yī)院，身體因患有種種不適而心情忐忑，在一個(gè)陌生的環(huán)境之中尋醫(yī)問藥，他們除了希望醫(yī)生能夠幫助他們解除病痛，還希望醫(yī)生對(duì)他們有一個(gè)好態(tài)度，以使心靈獲得慰藉。在問及患者“醫(yī)務(wù)人員的表情”時(shí)，患者把“關(guān)懷”和“親切”排在第一和第二的位置。見表4。

在醫(yī)務(wù)人員與患者語言溝通中，患者認(rèn)為“醫(yī)生的語調(diào)以患者能聽見為宜，語氣應(yīng)該和藹可親",可以說，醫(yī)患交往中，患者的要求并不過分。在調(diào)研中，在問及“醫(yī)生是否主動(dòng)征詢患者診療意見”時(shí)，醫(yī)患雙方都有1/3以上的人認(rèn)為“一般”。見表5。

在訪談中，10名被訪的醫(yī)生中有8人認(rèn)為臨床上確實(shí)存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者關(guān)心不夠的情況，而且絕大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，“工作量太大而沒有時(shí)間向每一個(gè)患者詳細(xì)解釋”，“患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，有些患者本身很刁蠻，加上兩方的交流習(xí)慣不同都會(huì)影響解釋病情的效果”，而被訪談的患者除了認(rèn)同醫(yī)生工作量大沒時(shí)間向每一個(gè)患者解釋外，但同時(shí)也認(rèn)為，“有時(shí)醫(yī)生不愿意為患者過多解釋，不全是因?yàn)槊Α保搬t(yī)生工作時(shí)態(tài)度和心情不佳，沒耐心解釋”。患者來醫(yī)院就醫(yī)，是為了解除病痛而不是來鬧事的，他們渴望與醫(yī)生多交流，希望醫(yī)生多看他們一眼，多跟他們進(jìn)行主體間的交流。所以，近年來，醫(yī)院雖然都推出檢查單單獨(dú)發(fā)放、查體時(shí)的隱私保護(hù)等等措施，但從倫理學(xué)上說，還停留在外部上或者說是他律上，對(duì)于真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間以平等主體的倫理交往還有相當(dāng)?shù)木嚯x。

2.2 從醫(yī)方為患者診治中的“器物”依賴，可以看出醫(yī)方還是持有“看病人”的觀念

林語堂在《吾國吾民》中說過，“在一個(gè)西方人，一個(gè)說法只須合于健全的邏輯的，他便認(rèn)為是已很充足。但在一個(gè)中國人，則一個(gè)說法雖然在邏輯上已是很對(duì)的，他也還不肯認(rèn)為充足，而同時(shí)還必須求其近于人情?！椤趯?shí)際上比合于邏輯更為所重視”中國人在判斷某論點(diǎn)正確與否時(shí)，并不僅僅訴諸道理，也訴諸人情”。[8]的確，中國人在使用語言進(jìn)行交流時(shí)，更多關(guān)注的是語用學(xué)而不是語義學(xué)，這是因?yàn)?，在漫長的以血緣宗親為核心的文化土壤滋溉下，中國人的語言使用與人倫關(guān)系密切相聯(lián)，在這樣的文化氛圍中，注重語言表達(dá)中間的“將心比心”、“推己及人”。因此，語言使用達(dá)到的情理交融，是語言做為符號(hào)和媒介成為人與人、人與社會(huì)良好交往的必然要求。在醫(yī)患交往中要實(shí)現(xiàn)良好的語言溝通，就要求醫(yī)患之間不是主體（醫(yī)生）在與客體（患者）交往時(shí)掌握一點(diǎn)溝通技巧而能奏效的，它必須是醫(yī)患雙方共同做為主體間的相互契合和相互理解。

但是，目前醫(yī)院中存在的主體（醫(yī)生）與客體（患者）的這種交往的現(xiàn)實(shí)，是兩點(diǎn)原因?qū)е碌尼t(yī)患關(guān)系不能實(shí)現(xiàn)主體間的交往。第一，西方醫(yī)學(xué)在不斷滲入并且成為中國醫(yī)學(xué)的主流的同時(shí)，在醫(yī)院特別是城市中的大醫(yī)院，以實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的西方醫(yī)學(xué)即注重臨床檢查、化驗(yàn)等等以“器”為醫(yī)患交往重要媒介也深深的影響了這種教育模式下培養(yǎng)的醫(yī)生的觀念，在這樣的觀念支配下，患者自我感覺到的癥狀不再是醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，醫(yī)生往往會(huì)自覺不自覺的要求患者服從“臨床路徑”的指導(dǎo)，“遵照醫(yī)囑”看病治療，在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，實(shí)際上醫(yī)生的這種主體地位和患者的客體地位并沒有改變。第二，城市中大醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系，是一種無論醫(yī)還是患都發(fā)生了“生活空間”與“醫(yī)療空間”隔絕的關(guān)系，對(duì)醫(yī)生來說，他面對(duì)的患者與他沒有血緣親緣關(guān)系，患者只是他做為醫(yī)生工作的服務(wù)對(duì)象；對(duì)患者來講，醫(yī)生是個(gè)陌生人，醫(yī)院是個(gè)陌生的環(huán)境，離開了家人和家庭環(huán)境，只因?yàn)椴⊥炊结t(yī)院這個(gè)特別的場(chǎng)所尋醫(yī)問藥，面對(duì)著掌握診療主動(dòng)權(quán)的醫(yī)生，很難與醫(yī)生去爭(zhēng)取應(yīng)有的平等主體地位。而醫(yī)患這種不對(duì)等的交往，又由于“器”的介入，使醫(yī)患間的不信任在增強(qiáng)，并由此導(dǎo)致醫(yī)方的“自我保護(hù)”也在增強(qiáng)。

在本次調(diào)查中，醫(yī)方有76%的人“醫(yī)務(wù)人員缺乏法律意識(shí)”即自我保護(hù)意識(shí)差是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素；也正因?yàn)獒t(yī)方有戒備心理，所以在問及“與患者交流時(shí)的口語原則”時(shí)，醫(yī)方有高達(dá)86%的人把“慎言守密原則”放在重要的位置。這說明在醫(yī)生那里，由于患者對(duì)醫(yī)方的不信任和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)生的“自我保護(hù)”意識(shí)也在增強(qiáng)。在深入訪談中，就有醫(yī)生說，“現(xiàn)在的法律對(duì)醫(yī)生的保護(hù)不足，讓患者選擇治療方案既有利于醫(yī)生，又有利于患者”，“現(xiàn)在受外界環(huán)境影響，比如舉證倒置，有些醫(yī)生出于自我保護(hù)會(huì)讓患者做選擇”。這也說明，醫(yī)生還沒有真正把患者作為“主體”進(jìn)行交往，而更多的是“自我保護(hù)”，而醫(yī)院的工作是“看病人”。真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方以平等主體之間的交往還有很大的努力空間。

[1]杜金香,王曉燕.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教程[M],北京：科學(xué)出版社,1998:234.

[2]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局.衛(wèi)生部門加強(qiáng)社會(huì)主義精神文明建設(shè)的九點(diǎn)意見 [S],1989-02-14.

[3]衛(wèi)生部.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法 [S], 1988-12-15

[4]衛(wèi)生部,中醫(yī)藥局.關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行） [S],2007-12-07

[5]馬克思.評(píng)普魯士最近的書報(bào)檢查令,馬克思恩格斯全集(第1卷) [M],北京:人民出版社,1979:15.

[6]胡錦濤.2006年10月23日在中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)會(huì)上的講話[EB/OL].中國政府新聞網(wǎng).http://gov.peopie.com.cn.2007-01-31.

[7]汪懷君.人倫傳統(tǒng)與交往倫理[M],濟(jì)南:山東大學(xué)出版社,2007:23.

[8]林語堂.生活的藝術(shù)[M],北京:華藝出版社,2001:398.