持續(xù)質(zhì)量改進用于經(jīng)外周中心靜脈置管日常維護的效果觀察

劉志梅 金 敏 (杭州市第二人民醫(yī)院 310015)

持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）強調(diào)的是提高產(chǎn)品質(zhì)量的同時，應(yīng)重視過程的持續(xù)改進，因為質(zhì)量是靠過程控制維持的[1]。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）的日常維護是一項既要重視過程，又要講究結(jié)果的工作。我科2009年1-7月采用持續(xù)質(zhì)量改進的管理模式，在PICC日常維護上進行了探索和實踐，收到較好的效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科護理人員共14名，均為女性，年齡22～45歲，平均29歲。學歷：中專2名，大專9名，本科3名。工齡：1～26年，平均9.3年。職稱：主管護師4名，護師4名，護士6名。上述期間置管患者共30例，男20例，女10例。年齡65～95歲，平均81歲。原發(fā)疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤1例，高血壓病及腦梗死后遺癥9例，余20例患有兩種以上疾病，如糖尿病、冠心病、心絞痛、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)（直）腸腫瘤術(shù)后、骨質(zhì)增生等。

1.2 CQI實施步驟

1.2.1 組織計劃 確定護士長為組長，責任組長為負責人，全科護理人員均為責任人。強調(diào)人人參與實施過程，負責收集資料、落實措施，并及時把信息反饋給組長及負責人。

1.2.2 制定預期目標 首先，學習有關(guān)理論知識，如PICC的適應(yīng)證、禁忌證、置管注意事項、脈沖沖管及正壓封管的要求、更換無菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的方法，了解PICC并發(fā)癥的癥狀、體征，制定出規(guī)范的護理文書標準。其次，要求責任護士率先掌握脈沖沖管及正壓封管的方法、更換無菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的正確方法，正確書寫護理文書，初步學會預防及處理PICC常見的并發(fā)癥，以及有關(guān)宣教內(nèi)容。再次，要求全科護士熟練掌握更換無菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的技巧，正確進行脈沖沖管和正壓封管，能主動觀察并及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如穿刺點感染、導管堵塞、靜脈炎等，并做出相應(yīng)處理，能深入實施個體化的健康宣教。最后，要求培養(yǎng)4名以上?？菩偷腜ICC護理人才，將PICC日常維護作為我科的一個護理特色。

1.3 實施

1.3.1 理論學習 利用每月2次的講課及疾病護理查房的機會，組織全科護理人員系統(tǒng)學習PICC的相關(guān)知識。負責人將去院外學習期間獲得的有關(guān)理論知識及新的信息傳授給大家，使他們充分認識到PICC日常維護的重要性，并利用每季一次的星級理論考試進行測試，了解大家對PICC理論知識的掌握情況。

1.3.2 患者的選擇 30例均為離休干部或是VIP患者，無需考慮經(jīng)濟問題。此外，全科醫(yī)生也非常支持PICC置管。置管者對患者做全面評估，告知患者及家屬PICC置管的優(yōu)越性，置管時、置管期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的防范措施，取得同意并簽署知情同意書。

1.3.3 穿刺置管 由經(jīng)過PICC認證資格考核合格者統(tǒng)一穿刺，我院各科所有的PICC置管均由一人操作。

1.3.4 具體操作 護士長根據(jù)制定的目標，制定月計劃，并由負責人實施具體措施，有重點、有步驟地培養(yǎng)科內(nèi)護士PICC的日常維護，包括脈沖沖管、正壓封管、更換無菌貼膜及肝素帽、如何測量臂圍等。由負責人示范1次，讓護士在模特上操作1遍，合格后開始實際操作（護士長或負責人在旁督查），若操作合格可單獨進行置管。以后在每周更換無菌貼膜及肝素帽時或每天沖封管時，由負責人或護士長不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時向當事人指出并糾正。同時，指導護理人員學習觀察及處理導管相關(guān)并發(fā)癥，提高實際操作能力。護理人員在操作時還應(yīng)密切觀察穿刺部位及置管側(cè)肢體有無腫脹及疼痛等。置管48～72h后常規(guī)在穿刺點上方進行濕熱敷，每日2次，每次20～30min，可較好地預防機械性靜脈炎的發(fā)生。另外，置管者在穿刺送管時避免直接捏住導管，可借助導管外的塑料套緩緩送入導管。

1.3.5 宣教 采用書寫健康宣教欄、發(fā)放宣傳冊、個別交流、工休座談會等多種形式，對患者日?；顒蛹白晕矣^察與護理做好有針對性的宣教工作。根據(jù)具體情況建立指導合作型或共同參與型的護患關(guān)系模式，充分調(diào)動患者的主觀能動性，延長導管的使用時間[2]。

1.3.6 檢查 護士長每月組織一次操作考試，對成績優(yōu)秀者給予表揚，成績較差者須再學習再考試，直至考試合格。采用問卷調(diào)查表、工休座談會、個別交流等形式，征求患者的意見和建議，護士長或負責人利用巡視時間進行定期或不定期的普查和抽查。檢查內(nèi)容包括：詢問患者帶管期間注意事項的知曉率；觀察置管者無菌操作是否規(guī)范，無菌貼膜粘貼方法是否正確和牢固，測量臂圍的方法和部位是否正確，脈沖沖管和正壓封管的方法是否正確。隨時聽取患者對護理服務(wù)質(zhì)量的意見和建議，將問題及時反饋給具體的護理人員，并幫助分析原因及時糾正錯誤。

1.4 效果評價 護士長根據(jù)計劃實施情況每月評價，對評價結(jié)果進行分析，特別對患者及家屬的負面反饋意見作為改進質(zhì)量的突破口，在每月的民主生活會上進行討論，并督促大家及時查閱PICC護理的最新進展資料，及時修正目標、措施和計劃進度，保證CQI順利實施[2]。

2 結(jié)果

2008年6-12月PICC置管26例，一次穿刺成功率100%，患者對PICC護理滿意率為76%。置管期間并發(fā)機械性靜脈炎5例（19.2%），經(jīng)熱敷和土豆片貼敷3～5天后好轉(zhuǎn)；穿刺點紅腫8例（30.8%），經(jīng)莫匹羅星軟膏外用3～5天后好轉(zhuǎn)；發(fā)生堵管5例（19.2%），其中1例因超過24h無法再通，另4例經(jīng)尿激酶溶栓后再通。開展CQI 6個月以來，14名護理人員相關(guān)理論知識和日常維護技能掌握情況均有大幅度提高，詳見表1。30例PICC置管患者一次穿刺成功率達100%，對PICC護理滿意率98%，其中發(fā)生堵管1例（3.3%）2次，經(jīng)尿激酶溶栓后再通；穿刺點紅腫1例（3.3%），經(jīng)莫匹羅星軟膏換藥3天后好轉(zhuǎn)。

表1 CQI前后14名護理人員相關(guān)知識掌握情況比較 （名）

3 討論

CQI是質(zhì)量管理體系中的一個重要原則[3]。主要原則:一是過程改進，質(zhì)量改進的根本是過程的質(zhì)量改進，質(zhì)量改進通過過程改進而實現(xiàn);二是持續(xù)改進，是以現(xiàn)有質(zhì)量過程為基礎(chǔ)，對患者不滿意的問題進行分析，尋找原因，解決問題，提高質(zhì)量；三是預防性改進，質(zhì)量改進的重點在于預防問題的發(fā)生，而不僅僅是事后的檢查和補救，只有事前質(zhì)量的控制，才能達到永久性的、根本性的改進[3-4]。CQI的特點是以服務(wù)對象為中心，即圍繞服務(wù)對象全過程進行護理質(zhì)量評估和改進活動[2]。PICC日常維護是一項繁瑣、細致的工作，這就要求每位護理人員都要自覺地提高防范意識，做好預防措施。本研究圍繞PICC日常維護的全過程，進行質(zhì)量保證、控制和改進活動，細化環(huán)節(jié)管理，強調(diào)全體護理人員參與全過程的質(zhì)量改進，逐漸形成自我監(jiān)督、自我管理的理念。實踐證明，實施CQI能促進護理人員學習的主動性及積極性，有利于增強其責任心，提高護理質(zhì)量。

[1]朱美華，葉柳花.持續(xù)質(zhì)量改進在護理管理中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2008，25（2）：60-61.

[2]毛沫波，李娜，騰小云.持續(xù)質(zhì)量改進在PICC護理管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2008，20（3）：233-234.

[3]金瑛.持續(xù)質(zhì)量改進在病房儀器管理中的應(yīng)用[J].護理研究，2007，21（10）：919-920.

[4]董軍.21世紀質(zhì)量形勢與醫(yī)院質(zhì)量管理[J].中國醫(yī)院管理，2000，20（9）：13-14.