內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)后患者血淀粉酶及血漿CRP變化的臨床意義

張啟杰，陶 濤

(淄博市中心醫(yī)院，山東淄博255000)

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)是治療膽胰疾病的常用方法，目前，臨床上多通過監(jiān)測患者的術(shù)后血淀粉酶判斷其有無發(fā)生急性胰腺炎(AP)及其他并發(fā)癥。為探討行EST患者術(shù)后血淀粉酶、血漿CRP變化的臨床意義，我們進行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年4月～2010年3月在我院行EST患者176例，男94例、女82例，年齡32～88歲、平均66歲。原發(fā)性膽總管結(jié)石99例，膽囊切除術(shù)后殘留膽總管結(jié)石38例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)31例，原發(fā)性膽管癌致梗阻性黃疸8例。患者術(shù)前均經(jīng)藥物治療，將血淀粉酶、血漿CRP控制在正常值2倍以下。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前靜注654-2 10 mg，肌注安定10 mg。先行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查，了解膽總管有無結(jié)石，以及結(jié)石大小、數(shù)目、位置、膽總管占位、有無膽管狹窄及變異等。手術(shù)切口在十二指腸乳頭11～12點處，切開電流選擇凝切混合電流或純電切電流。EST后，對結(jié)石直徑＜1.5 cm者用直接網(wǎng)籃結(jié)合氣囊取石;結(jié)石直徑≥1.5 cm者，先用碎石器碎石，再用直接網(wǎng)籃取石。有膽管占位者置內(nèi)支架引流。術(shù)后均放置鼻—膽管引流。術(shù)后常規(guī)禁食24 h，應(yīng)用止血藥、抗生素及生長抑素。

1.2.2 檢測方法 EST后4、24 h，采用 Somogyi法檢測患者的血淀粉酶，免疫比濁法檢測血漿CRP。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后以血淀粉酶≥90 U/L定為高淀粉酶血癥，出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛定為AP，無明顯腹部癥狀及血淀粉酶正常定為無并發(fā)癥。本文術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥41例(A組)、AP 46例(B組，其中重癥5例、乳頭括約肌切開處出血8例)，無并發(fā)癥89例(C組)。C組79例治愈，10例因解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石巨大、乳頭結(jié)構(gòu)變異而放棄手術(shù);A、B組經(jīng)治療好轉(zhuǎn)82例、死亡1例，另4例出現(xiàn)不同程度的胰腺功能損害，總有效率為92%。

2.2 各組術(shù)后不同時間的血淀粉酶、血漿CRP比較 見表1。

表1 各組術(shù)后不同時間的血淀粉酶、血漿CRP比較(±s)

表1 各組術(shù)后不同時間的血淀粉酶、血漿CRP比較(±s)

注:與C 組比較，*P ＜0.05

組別 n 血淀粉酶(U/L)術(shù)后4 h 術(shù)后24 h血漿CRP(mg/L)術(shù)后4 h 術(shù)后24 h A 組 41 210.2 ±79.4* 175.8 ±57.4* 11.3 ±3.1* 10.8 ±2.1*B 組 46 195.6 ±86.4* 165.6 ±72.8* 13.6 ±2.5* 11.2 ±3.3*C組89 67.7 ±20.4 59.3 ±18.7 8.6 ±2.7 7.7 ±2.0

2.3 CRP判斷AP的敏感性及特異性 以術(shù)后4 h血漿CRP 12 mg/L為標準，其對AP的敏感性為76%，特異性為81%。

3 討論

自從EST技術(shù)開展以來，其適應(yīng)證逐漸變寬，且在膽胰疾病治療中具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。據(jù)報道［1］，EST后并發(fā)癥發(fā)生率為1% ～22%，有凝血機制障礙、十二指腸乳頭位置及解剖變異、十二指腸乳頭旁憩室等危險因素者占20%～30%。AP是EST后最常見并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物、凝血功能障礙及血小板減少者易發(fā)生出血危險［2］。楊河［3］分析了 EST后并發(fā)癥發(fā)生率及其危險因素，認為其并發(fā)癥發(fā)生與患者的自身因素(年齡、基礎(chǔ)疾病、臟器代償狀態(tài)等)及內(nèi)鏡操作技術(shù)有關(guān)。

EST后判斷患者是否發(fā)生AP的檢測指標主要是血淀粉酶，Testoni等［4］發(fā)現(xiàn)，AP 與EST 后24 h血淀粉酶升高有關(guān)。但臨床上不少患者行EST后4～24 h血淀粉酶升高，而其AP的臨床表現(xiàn)不明顯，故此時僅檢測患者的血淀粉酶難以準確地了解其術(shù)后恢復(fù)情況。本研究根據(jù)EST后患者的血淀粉酶水平和腹部體征將其分為三組，結(jié)果顯示，EST后4、24 h，發(fā)生高淀粉酶血癥、AP患者的血淀粉酶均明顯高于未發(fā)生并發(fā)癥者。

Thompson等報道，CRP升高與炎癥反應(yīng)有關(guān)，各種急性感染及組織損傷患者發(fā)病數(shù)小時，其血漿CRP迅速升高，24～48 h達高峰，半衰期短于24 h。綜合文獻報道顯示，CRP診斷胰腺壞死的敏感性為67% ～100%，特異性為71% ～100%，CRP水平與AP程度呈正比。目前，多數(shù)研究將血漿CRP 100～120 mg/L作為預(yù)測重癥AP的指標，其敏感性為100%，特異性為95%。本文患者行EST后4、24 h，發(fā)生高淀粉酶血癥、AP患者的血漿CRP均明顯高于未發(fā)生并發(fā)癥者，且5例發(fā)生重癥AP患者的CRP均在EST后4 h超過100 mg/L，輕型AP則超過20 mg/L。因此認為，EST后早期檢測血漿CRP有助于盡早發(fā)現(xiàn)AP。本研究以EST后4 h血漿CRP 20 mg/L為標準，其診斷AP的敏感性為76%，特異性為81%;術(shù)后24 h發(fā)生高淀粉酶血癥、AP患者的CRP水平無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素等綜合治療，以及CRP的峰值在24 h左右有關(guān)。

總之，本研究顯示行EST后患者早期檢測血淀粉酶及血漿CRP，對判斷其恢復(fù)情況、區(qū)分急性胰腺炎及高淀粉酶血癥有臨床指導(dǎo)意義。

［1］Cheng CL，Sherman S，Watkins JL，et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis:a prospective multicenter study［J］.Am J Gastroenterol，2006，101(7):139-47.

［2］Nelson DB，F(xiàn)reeman ML.Major hemorrhage from endoscopic sphincterotomy:risk factor analysis［J］.J Clin Gastroenterol，1994，19(3):283-287.

［3］楊河.EST并發(fā)癥發(fā)生率及危險因素探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(4):94-95.

［4］Testoni PA，Bagnolo F.Pain at 24 hours associated with amylase levels greater than 5 times the upper normal limit as the most reliable indicator of post-ERCP pancreatitis［J］.Gastrointest Endosc，2001，53(5):33-39.