兒童過敏性紫癜中胱抑素C及尿微量蛋白系列聯(lián)合檢測對腎功能評價(jià)的臨床意義

王崢艷，單春明，徐君華

(淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇淮安223002)

過敏性紫癜(HSP)是一種主要侵犯毛細(xì)血管的變態(tài)反應(yīng)性疾病，常累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道、腎臟，其中又以腎臟受累的病情最為嚴(yán)重。少數(shù)病例可因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。因此早期發(fā)現(xiàn)腎損害對于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后尤為重要。常規(guī)腎功能檢查的滯后性以及腎活檢的侵襲性都要求有更安全、快速的腎損害檢測方法。本文通過對46例HSP患兒進(jìn)行血清胱抑素C(CysC)與尿微量蛋白系列的聯(lián)合測定，探討其在HSP患兒早期腎損傷中的作用和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察組為2009年1月～2011年1月在我院兒科住院的46例HSP患兒，均符合《實(shí)用兒科學(xué)》第7版HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男25例、女21例，男∶女 =1.19∶1，年齡5～15 歲、平均 9.52 歲;病程1周～4個(gè)月;46例分為尿常規(guī)陰性HSP 35例(A組)，其入院前后多次查尿常規(guī)及尿沉渣均正常，包括單純皮膚型12例、關(guān)節(jié)型11例、腹型7例、混合型5例。合并紫癜性腎炎(HSPN)11例(B組)，均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中5例孤立性血尿或蛋白尿、4例血尿及蛋白尿、2例腎病綜合征型。正常對照組為幼兒園和小學(xué)體檢健康同齡兒童40例。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 標(biāo)本采集 46例HSP患兒于就診次日查尿常規(guī)后再留取隨意尿10 ml，3 500 r/min離心10min，上清液測尿微量蛋白系列［N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、免疫球蛋白(IgG)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、α1-微球蛋白(α1-MU)及其與隨意尿肌酐的比值(NAG/CR、IGGU/CR、ALBU/CR、α1-MU/CR)］。同時(shí)空腹抽取靜脈血3 ml檢測尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)及CysC。正常對照組做1次血清CysC及尿微量蛋白系列的測定。

1.3 檢測方法 使用西門子公司BN ProSpec型全自動(dòng)蛋白分析儀及其配套試劑盒(美國德靈公司)，采用免疫散射比濁法測定尿微量蛋白系列。使用Olympus Au2700全自動(dòng)生化儀，采用液相透射比濁法測定血清CysC，試劑盒由廣東虹業(yè)抗體科技有限公司提供。并在該生化儀上測定血BUN與Scr。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 本實(shí)驗(yàn)室正常參考值如下:CysC:0.6～1.4mg/L;TRF:0～2.4mg/L;NAG/CR:0.3～1.2 U/mmol;IGGU/CR:0～14mg/g;ALBU/CR:0～26.5mg/g;α1-MU/CR:0～14mg/g。6項(xiàng)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上數(shù)值超過正常值高限為異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)計(jì)算。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSP患兒腎功能 46例HSP患兒腎功能均正常，BUN(4.76±0.73)mmol/L，Scr(58.42±12.95)μmol/L。

2.2 各組血尿6項(xiàng)指標(biāo)的比較 見表1。

表1 各組血尿6項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

表1 各組血尿6項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，△P ＜0.01

組別 n CysC(mg/L) TRF(mg/L) NAG/CR(U/mmol)IGGU/CR(mg/g)ALBU/CR(mg/g) α1-MU/CR(mg/g)對照組 40 0.65±0.43 0.87±0.25 0.58±0.13 6.96±1.55 13.83±2.89 6.52±1.48觀察組 46 4.28±0.36△ 4.12±0.56△ 1.67±0.35△ 19.49±3.21△ 84.63±11.27△ 18.38±3.72△A組 35 1.55±0.88* 2.13±0.84* 1.01±0.72* 12.64±2.21* 35.65±3.21* 12.02±2.15*B組 11 7.15±1.19△ 5.96±1.11△ 2.32±0.43△ 28.36±2.57△ 125.56±21.79△ 25.87±11.51△

2.3 HSP患兒血尿6項(xiàng)指標(biāo)與尿常規(guī)異常率比較HSP患兒血尿6項(xiàng)指標(biāo)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常率［80.43%(37/46)］明顯高于尿常規(guī)的異常率［23.91%(11/46)］，χ2=29.45，P ＜0.01。

2.4 觀察組尿常規(guī)正常者6項(xiàng)指標(biāo)異常發(fā)生率比較 觀察組35例尿常規(guī)正常者6項(xiàng)指標(biāo)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常率為74.29%(26/35)，均高于CysC和(或)TRF 異常率［51.43%(18/35)］(χ2=3.92，P ＜0.05);IGGU/CR和(或)ALBU/CR異常率［45.71%(16/35)］(χ2=5.95，P ＜0.05);NAG/CR 和(或)α1-MU/CR 異常率［31.43%(11/35)］(χ2=12.90，P ＜0.01)。

2.5 CysC與尿微量蛋白系列的相關(guān)性分析 CysC與尿微量蛋白系列呈高度正相關(guān)，隨腎功能損傷程度加重，相關(guān)性加強(qiáng)。各組CysC與TRF、NAG/CR、IGGU/CR、ALBU/CR、α1-MU/CR 均呈正相關(guān)，對照組(r=0.35、0.27、0.31、0.38、0.29，P 均 ＜0.01);A組(r=0.53、0.43、0.51、0.59、0.46，P 均 ＜0.01);B組(r=0.87、0.61、0.75、0.97、0.66，P 均 ＜0.01)。

3 討論

HSP是兒童時(shí)期常見的一種以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征，是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。HSPN是HSP常見臨床表現(xiàn)之一，也是HSP發(fā)展為慢性病程的主要原因［2］。檢測提示HSP早期腎臟損傷的指標(biāo)至關(guān)重要，可以在疾病早期及時(shí)規(guī)律隨訪和干預(yù)治療，避免遷延進(jìn)展至慢性腎臟病并不可逆地走向腎臟替代治療，保證患兒的生活質(zhì)量。

臨床傳統(tǒng)常用BUN、Scr等作為判斷腎小球?yàn)V過率(GFR)的指標(biāo)，而腎活檢是直接了解腎臟損傷程度的最重要手段，但需要一種更安全、方便的檢查手段來早期發(fā)現(xiàn)腎損害。目前已有多項(xiàng)腎早期損傷的檢測指標(biāo)，多數(shù)基于GFR及腎小管重吸收功能的改變。CysC是目前已知最敏感的腎小球損傷的標(biāo)志物之一，是反映GFR的一項(xiàng)敏感指標(biāo)［3］，其診斷特異性優(yōu)于Scr及內(nèi)生肌酐清除率。近年來把尿微量蛋白的檢測作為判斷腎小球、腎小管功能損害的一種主要手段，主要包括檢測IgG、TRF、ALB、NAG、α1-MU等。通過檢測IGGU/CR、ALBU/CR可以了解腎小球基底膜濾過屏障的受損程度，以期早期診斷HSP形成免疫復(fù)合物累及腎臟［4］。國外有研究表明NAG/CR和α1-MU/CR的檢測值在正常值+2SD～+4SD區(qū)間內(nèi)的HSP患兒發(fā)生HSPN的風(fēng)險(xiǎn)增高。臨床治療中使用免疫抑制劑可能伴有不同程度的腎小管間質(zhì)損害，而腎小管間質(zhì)的病變常常與其預(yù)后直接相關(guān)［5］。臨床上往往在病程遷延或治療反應(yīng)不佳時(shí)行腎活檢才能觀察其改變，因此檢測NAG/CR和α1-MU/CR則能夠早期了解腎小管間質(zhì)損害，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。

本文結(jié)果顯示，74.29%HSP患兒早期尿常規(guī)陰性時(shí)已存在腎小球及腎小管病變，或當(dāng)腎小球?yàn)V過膜損傷和(或)近曲小管功能受損時(shí)，血尿6項(xiàng)指標(biāo)的異常已先于常規(guī)的腎功能檢測。其中CysC、ALBU/CR、TRF、IGGU/CR 升高幅度較 α1-MU/CR、NAG/CR大，說明HSP早期腎損害中腎小球的改變更重于腎小管的改變。HSPN患兒由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，患兒大多伴有免疫功能失調(diào)，機(jī)體內(nèi)存在高凝、微血管病變和血栓形成，導(dǎo)致腎血流減少，腎組織缺血缺氧。腎近曲小管代謝旺盛，對缺血缺氧更為敏感，故腎小管損害在后期表現(xiàn)明顯。國內(nèi)何威遜等［6］報(bào)道HSP患兒即使尿常規(guī)正常，腎組織學(xué)已有輕度改變，病理改變多為Ⅱ級，系膜增生性腎炎(局灶或彌漫性)，且與尿微量蛋白和尿酶增高的相關(guān)性一致。尿常規(guī)陰性HSP患兒腎內(nèi)已存在免疫球蛋白沉積，即已存在腎內(nèi)免疫病理損傷。HSPN發(fā)生率各家報(bào)道不一，如只從尿常規(guī)改變診斷腎損害其發(fā)生率在60%左右，若以尿酶、尿微量白蛋白等改變分析則達(dá)100%。本文HSP患兒血尿6項(xiàng)指標(biāo)的異常率為80.43%，已接近腎活檢的異常率(90%以上)，說明尿微量蛋白和尿酶的檢測與腎活檢診斷早期腎損傷的一致性值得關(guān)注和進(jìn)一步研究。本文尿常規(guī)正常HSP患兒血尿6項(xiàng)水平已顯著升高，提示HSP患兒即使尿常規(guī)正常，其腎損害已存在，說明HSP患兒尿常規(guī)改變與腎損害存在不平行性，提示應(yīng)將HSPN視為HSP基本表現(xiàn)之一。

本文結(jié)果還顯示，CysC與尿微量蛋白系列呈高度正相關(guān)。尿常規(guī)陰性時(shí)反映早期腎臟受累最為常見的指標(biāo)是尿ALB的升高。本研究發(fā)現(xiàn)，HSP微量白蛋白尿組CysC檢測值顯著高于HSP正常白蛋白尿組，說明在HSP患兒早期腎受損時(shí)CysC檢測值即有相應(yīng)反映，進(jìn)一步提示CysC可作為HSP早期腎損害診斷的指標(biāo)之一。CysC產(chǎn)生的速率恒定，較尿微量蛋白不易受其他因素影響，有報(bào)道CysC檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%，特異性為100%［7］，其靈敏度及特異度均優(yōu)于尿微量蛋白，故同時(shí)測定血清CysC可提高尿微量蛋白診斷HSP早期腎損害的準(zhǔn)確性。

總之，CysC聯(lián)合尿微量蛋白系列檢測比BUN、Scr、尿常規(guī)等傳統(tǒng)指標(biāo)能更為靈敏檢測到HSP患兒早期腎功能輕度損傷，為前瞻性指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期治療和判斷預(yù)后提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)，且簡易、準(zhǔn)確、實(shí)用，無條件進(jìn)行腎活檢的單位更加值得推廣。

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