多沙普侖用于小兒全麻催醒的最佳劑量與時(shí)機(jī)探討

許際平，馬先春，歷寶書

(日照市東港區(qū)人民醫(yī)院，山東日照276800)

小兒下腹部手術(shù)一般在非氣管插管氯胺酮復(fù)合全麻下完成?；純盒g(shù)后多有意識(shí)障礙，在重要的保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)的情況下，易發(fā)生呼吸道不全梗阻、惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥［1］。多沙普侖為中樞興奮藥，可縮短麻醉蘇醒時(shí)間，催醒效果確切［2］。但多沙普侖的應(yīng)用時(shí)機(jī)和最佳應(yīng)用劑量目前尚有爭(zhēng)議。2009年5月～2010年6月，我們對(duì)140例氯胺酮復(fù)合依托咪酯全麻患兒，分別在術(shù)后不同時(shí)間靜注不同劑量的多沙普侖，觀察其最佳催醒效果，為合理應(yīng)用多沙普侖提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行斜疝或鞘膜積液手術(shù)患兒140例，ASAⅠ、Ⅱ級(jí)，男100例、女40例，年齡1～5歲，體質(zhì)量8～20 kg。肝腎功能正常，無先天性心臟病及腎上腺皮質(zhì)功能減退。140例隨機(jī)分為三組。

1.2 用藥方法 所有患兒均在氯胺酮復(fù)合依托咪酯全麻下手術(shù)。術(shù)前及術(shù)中用藥相同。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。A組60例:術(shù)后即刻靜注多沙普侖，劑量分別為1.5(A1 組20 例)、1.0(A2 組20 例)、0.5(A3組20例)mg/kg;B組60例:在麻醉蘇醒期靜注多沙普侖，即待患兒對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)每隔5 min刺激患兒胸部皮膚1次、定位準(zhǔn)確(患兒手向刺激處運(yùn)動(dòng)、無哭鬧)時(shí)，劑量分別為1.5(B1組20例)、1.0(B2組20例)、0.5(B3組20例)mg/kg;C 組20例為對(duì)照組，患兒自然蘇醒。均一次性給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患兒 HR、SpO2，記錄各組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間，靜注多沙普侖后催醒時(shí)間(用藥至患兒清醒時(shí)間)，根據(jù)催醒時(shí)間統(tǒng)計(jì)患兒應(yīng)用多沙普侖后1、5、15和15 min后清醒例數(shù)，蘇醒期患兒煩躁例數(shù)，各組氯胺酮、依托咪酯用量。術(shù)后對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)或持續(xù)100 min未清醒患兒除外。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，行單因素方差分析和兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用行×列表χ2檢驗(yàn)法和確切概率法。α=0.05。

2 結(jié)果

各組患兒全麻后蘇醒時(shí)間、用藥后催醒時(shí)間及各時(shí)點(diǎn)清醒例數(shù)比較見表1。

A組蘇醒期患兒煩躁33例，其中A1、A2、A3組分別為14、11、8例，明顯高于 B 組的4例(B1、B2、B3組分別為 2、1、1例)和 C組的 1例(P均 ＜0.01)，B組與 C 組比較，P ＞0.05;A 組氯胺酮、依托咪酯用量分別為 A1 組(129.65 ±26.96)、(10.03±2.70)mg，A2 組(119.80 ±34.89)、(9.69 ±2.36)mg，A3 組(130.25 ±28.94)、(10.72 ± 3.35)mg;B組分別為 B1組(130.20 ±36.31)、(10.51 ±3.77)mg，B2 組(121.40 ± 30.95)、(9.68 ± 3.85)mg，B3組(136.05 ±28.17)、(10.65 ±2.67)mg;C 組分別為(125.10 ± 26.40)、(10.75 ± 2.97)mg，P 均 ＞0.05。

表1 各組患兒全麻后蘇醒時(shí)間、催醒時(shí)間及用藥后各時(shí)點(diǎn)清醒例數(shù)比較結(jié)果

3 討論

患兒短小手術(shù)用氯胺酮復(fù)合依托咪酯全麻效果理想［3］。但因患兒術(shù)后多有意識(shí)障礙，易發(fā)生呼吸道不全梗阻、惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥［1］。

多沙普侖為呼吸興奮藥，可直接興奮延髓呼吸中樞，并通過刺激頸動(dòng)脈球化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞［2］。研究發(fā)現(xiàn)［4，5］，多沙普侖可非特異性地對(duì)抗鎮(zhèn)靜劑、麻醉性鎮(zhèn)痛劑及吸入麻醉劑的呼吸抑制作用，有催醒和恢復(fù)防御反射的作用，同時(shí)不影響麻醉鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用。靜脈全麻后使用該藥催醒，幾乎不再發(fā)生嗜睡［6］。但多沙普侖應(yīng)用小兒全麻催醒的最佳劑量和時(shí)機(jī)未見詳細(xì)報(bào)道。

本觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻靜注多沙普侖者，無論劑量多少，催醒效果均不明顯。分析可能有以下原因:①多沙普侖在深麻醉狀態(tài)下給藥，只對(duì)呼吸中樞有作用而無明顯催醒作用。②多沙普侖靜脈給藥后，藥效持續(xù)5～12 min;單次靜注氯胺酮2 mg/kg的麻醉持續(xù)時(shí)間為10～15 min，停藥后15～30 min定向力恢復(fù)，另外氯胺酮代謝產(chǎn)物去甲氯胺酮和脫氫去甲氯胺酮均有部分麻醉作用，可使患者蘇醒期延長(zhǎng)［7］，因此手術(shù)結(jié)束即刻靜注多沙普侖不能拮抗氯胺酮和依托咪酯的作用，不能發(fā)揮催醒作用。③所用多沙普侖劑量小，不能完全拮抗依托咪酯、氯胺酮的鎮(zhèn)靜作用。

患兒蘇醒期(對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)、定位準(zhǔn)確時(shí))靜注多沙普侖催醒效果好，且患兒無再睡眠現(xiàn)象，說明此時(shí)氯胺酮及其代謝產(chǎn)物的麻醉作用基本消失;而依托咪酯代謝快，在臨床用藥范圍內(nèi)(0.1～0.4 mg/kg)，用藥7～14 min，患兒可自然蘇醒。此時(shí)應(yīng)用多沙普侖無論劑量大小(0.5～1.5 mg/kg)，均能快速完全的拮抗殘余麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用，催醒作用明顯，可明顯縮短麻醉蘇醒時(shí)間。但1.0～1.5 mg/kg的多沙普侖 1 min催醒率顯著高于 0.5 mg/kg，說明其催醒效果與多沙普侖劑量有關(guān)。本觀察結(jié)果顯示，1.0、1.5 mg/kg的多沙普侖催醒效果佳，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道結(jié)果一致。催醒后無再睡眠現(xiàn)象推測(cè)可能為多沙普侖拮抗氯胺酮的代謝產(chǎn)物去甲氯胺酮和脫氫去甲氯胺酮有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

煩躁是氯胺酮麻醉后常有的精神癥狀。全麻患兒自然蘇醒煩躁發(fā)生率不高，與應(yīng)用依托咪酯鎮(zhèn)定有關(guān)［7］。術(shù)后即刻應(yīng)用多沙普侖的患兒煩躁發(fā)生率較高的原因可能與多沙普侖本身可引起煩躁［9］和多沙普侖拮抗了氯胺酮、依托咪酯的部分鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。本觀察結(jié)果顯示，術(shù)后30 min左右靜注多沙普侖 1.0、1.5 mg/kg，患兒煩躁發(fā)生率無明顯差異，且催醒效果好，因此我們認(rèn)為，對(duì)氯胺酮復(fù)合依托咪酯全麻患兒在全麻蘇醒期，即患兒對(duì)疼痛有反應(yīng)、定位準(zhǔn)確時(shí)靜注多沙普侖1.0 mg/kg時(shí)催醒效果好、安全。

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