臨床藥師參與腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)研究Δ

曹玉，李婭娟，丁海燕，曹志紅，隋忠國(guó)（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，青島市 266003）

臨床圍術(shù)期抗菌藥物濫用現(xiàn)象在各級(jí)醫(yī)院都非常普遍。廣譜抗菌藥物過度應(yīng)用既可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥[1]，也造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。為改善這一狀況，我院臨床藥師在醫(yī)院的大力支持下，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（以下簡(jiǎn)稱“38號(hào)文”）的要求和衛(wèi)生部抗菌藥物檢測(cè)網(wǎng)中相關(guān)指導(dǎo)意見，結(jié)合我院的實(shí)際情況，對(duì)普外科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行了干預(yù)?，F(xiàn)將我院臨床藥師干預(yù)普外科腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前、后情況進(jìn)行比較分析，以評(píng)估我院Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用的水平和臨床藥師干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2009年8－12月（干預(yù)前）和2010年8－12月（干預(yù)后）的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)出院患者病歷各60份。干預(yù)前病歷中男性38例，女性22例，年齡29～81歲，平均年齡52.22歲；干預(yù)后病歷中男性35例，女性25例，年齡24～83歲，平均年齡54.38歲。

1.2 調(diào)查方法

設(shè)計(jì)《外科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查表》，以查閱原始記錄的形式調(diào)查患者姓名、住院號(hào)、入院出院日期、性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、過敏史、手術(shù)情況、是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、使用時(shí)間、給藥途徑、用法用量、抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、住院總費(fèi)用、治療結(jié)果、是否使用通用名、病歷中是否記錄抗菌藥物使用分析等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文”的要求以及衛(wèi)生部抗菌藥物檢測(cè)網(wǎng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定我院合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ類切口患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性（合格）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Ⅰ類切口患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性（合格）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Reasonability（quality）evaluation criterion for perioperative application of antibiotics in patients with typeⅠincision

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用一般情況與用藥指征

本次調(diào)查的120例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，均在手術(shù)中使用補(bǔ)片以預(yù)防疝氣復(fù)發(fā)（100%），根據(jù)《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文”規(guī)定，有異物植入的可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，故在術(shù)中使用補(bǔ)片的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物屬于有適應(yīng)證用藥。本次調(diào)查病歷中干預(yù)前60例（100%）均靜脈預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，干預(yù)后57例（95%）靜脈應(yīng)用了抗菌藥物，有3例未用抗菌藥物。干預(yù)前、后的平均住院時(shí)間分別為6.84 d和6 d，干預(yù)前有5例聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，干預(yù)后未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥情況。

2.2 抗菌藥物使用頻次

干預(yù)前、后患者應(yīng)用不同類別的抗菌藥物應(yīng)用品種數(shù)、每個(gè)品種使用頻次及比例見表2，干預(yù)前、后患者應(yīng)用抗菌藥物頻次排序前5位的品種統(tǒng)計(jì)見表3。

表2 干預(yù)前、后圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 Perioperative prophylactic application of antibiotics before and after intervention

表3 干預(yù)前、后使用頻次排序前5位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)Tab 3 Top 5 antibiotics in the list of application frequency before and after intervention

2.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和預(yù)防用藥時(shí)間

Ⅰ類切口手術(shù)最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2.0 h或在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)靜脈給藥，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3 h）或手術(shù)時(shí)間超過該藥的2倍半衰期以及術(shù)中失血多時(shí)，應(yīng)于術(shù)中再追加1次。過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的；術(shù)后再給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期的效果[2]。干預(yù)前我院腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)患者未使用抗菌藥物者為0，僅術(shù)前＜2 h給藥1次者3例（5.00%），術(shù)前＜2 h給藥、術(shù)后24 h內(nèi)停藥者12例（20.00%），三者合計(jì)為15例（25.00%），即抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時(shí)間和療程合理者。術(shù)前＞2 h給藥者18例（30.00%），給藥2 d者20例（33.33%），給藥3 d者11例（18.33%），最長(zhǎng)給藥時(shí)間為12 d，平均應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間為2.38 d。干預(yù)后未使用抗菌藥物者3例（5.00%），僅術(shù)前＜2 h給藥1次者11例（18.33%），術(shù)前＜2 h給藥、術(shù)后24 h內(nèi)停藥者40例（66.67%），三者合計(jì)為54例（90.00%），即抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間和療程合理者明顯提高（提高65%，P＜0.05），給藥2、3 d者明顯下降（分別下降30%、18.33%），平均應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間為0.95 d。

2.4 合理用藥情況統(tǒng)計(jì)

干預(yù)前、后合理用藥例數(shù)及比例見表4。

由表4可見，干預(yù)后藥物選擇、用法用量、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)后用藥、通用名書寫、病歷中抗菌藥物用藥分析較干預(yù)前均有明顯提高。筆者認(rèn)為，為了加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用并有利于評(píng)價(jià)與分析，醫(yī)師在給患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)開具藥品通用名，并在病程記錄中記錄和分析為何應(yīng)用某抗菌藥物、其治療或預(yù)防效果如何，根據(jù)病情需應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間、為何停用等。本次調(diào)查的病程記錄中有一些抗菌藥物的應(yīng)用分析，但均相對(duì)簡(jiǎn)單，例如“選用頭孢米諾，術(shù)前2 h靜脈應(yīng)用以預(yù)防感染”。對(duì)于為何選擇頭孢米諾、術(shù)后為何仍給予抗菌藥物治療、為何停藥均沒有分析，應(yīng)加強(qiáng)病歷中用藥分析的管理。

2.5 住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

干預(yù)前、后人均抗菌藥物費(fèi)用、總藥品費(fèi)用和人均住院總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)見表5。

表5 干預(yù)前、后人均抗菌藥物費(fèi)用、總藥品費(fèi)用和人均住院總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)Tab 5 Average cost of antibiotics，total drug cost and hospitalization cost per capita before and after intervention

由表5可見，總藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例下降了5.04%，抗菌藥物費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例下降了3.96%，抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例下降了12.81%。

3 討論

3.1 我院臨床藥師干預(yù)圍術(shù)期合理使用抗感染藥物的措施

（1）配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門和感染管理科加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥培訓(xùn)[3]，使臨床醫(yī)師明確自己在藥品應(yīng)用中的主導(dǎo)地位和作用，以明確應(yīng)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)和種類制訂具體的用藥方案，包括藥物品種和劑量、給藥途徑和時(shí)機(jī)、用藥次數(shù)和療程等。在選擇用藥方案時(shí)，應(yīng)兼顧患者的經(jīng)濟(jì)狀況和心理承受能力，堅(jiān)持最優(yōu)化原則，以最小的代價(jià)獲得最大的效果。（2）常駐普外科，積極參與臨床查房，參與臨床治療，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物、制訂正確的治療方案提供參考意見。同時(shí)根據(jù)實(shí)例系統(tǒng)介紹抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)（PD/PK）特點(diǎn)，抗菌藥物濫用、細(xì)菌耐藥及其后果，推動(dòng)臨床醫(yī)師的知識(shí)更新。（3）充分發(fā)揮醫(yī)院職能部門的作用，醫(yī)院出臺(tái)相關(guān)制度以加強(qiáng)Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管。并每月針對(duì)用藥情況進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，督促科室嚴(yán)格按照規(guī)定應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)不合理用藥進(jìn)行通告和公示。（4）協(xié)助醫(yī)院加強(qiáng)外科圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用特殊使用抗菌藥物的管理，醫(yī)院出臺(tái)《特殊使用抗菌藥物管理規(guī)定》，并成立抗感染專家?guī)?，?guī)定患者要使用特殊使用的抗菌藥物必須經(jīng)過層層審批。（5）醫(yī)院各職能部門協(xié)同齊抓共管，嚴(yán)格抗菌藥物的應(yīng)用[4]。（6）在院報(bào)上開設(shè)《臨床藥師談?dòng)盟帯穼冢?duì)相關(guān)法規(guī)政策和規(guī)章制度進(jìn)行掛網(wǎng)宣傳。（7）醫(yī)院出資選派相關(guān)人員參加各種抗菌藥物臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)班，培養(yǎng)院內(nèi)抗菌藥物合理應(yīng)用的骨干力量。（8）臨床藥師積極參與衛(wèi)生部和山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)上報(bào)工作，并根據(jù)監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)找準(zhǔn)本院在抗菌藥物應(yīng)用中的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)進(jìn)行整改。

3.2 抗菌藥物選擇

干預(yù)前抗菌藥物選擇不合理主要表現(xiàn)為：（1）選用氨曲南作為圍術(shù)期預(yù)防藥物。（2）患者無青霉素或頭孢菌素類過敏史卻選用喹諾酮類、克林霉素等。（3）選用第3代頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類作為Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類藥、第3代頭孢菌素、頭孢米諾與氨曲南對(duì)革蘭陰性菌有強(qiáng)大的殺菌活性，對(duì)革蘭陽性球菌的作用不如第1、2代頭孢菌素，不宜作為Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥。（4）無適應(yīng)證地選擇第4代特殊使用抗菌藥物。針對(duì)這些情況進(jìn)行干預(yù)后，不僅出現(xiàn)了未使用抗菌藥物的病例（3例，5.00%），第1代頭孢菌素的品種也從無到有，且使用頻次大幅上升（上升61.67%）。其余上升的還有第2代頭孢菌素（上升11.67%）和林可胺類（上升10.00%）。而其他β-內(nèi)酰胺類、青霉素+酶抑制劑、第3代及4代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類已不再使用，抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用也杜絕了。由此可見，臨床藥師干預(yù)圍術(shù)期抗菌藥物的選用，效果顯著。

3.3 用法用量

干預(yù)后術(shù)前、術(shù)后用藥時(shí)機(jī)及療程的合理性比例較干預(yù)前分別提高了60.00%和61.67%，但仍有部分不合理的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭孢菌素等時(shí)間依賴性抗菌藥物每日給藥2次，但較干預(yù)前部分病例每日給藥1次已有了改善。

3.4 住院費(fèi)用

世界衛(wèi)生組織多中心調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用＞30%[5]。而我院普外科腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用藥經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，住院藥品總費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例分別下降了5.04%和3.96%，抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例下降了12.81%，說明臨床藥師干預(yù)臨床圍術(shù)期預(yù)防用藥是可行的。

3.5 臨床藥師參與圍術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)的可行性分析

促進(jìn)抗感染藥物的合理使用是藥事管理的重要內(nèi)容之一，因此醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)積極推行。臨床藥師尤其應(yīng)當(dāng)參與到該項(xiàng)工作中去，對(duì)不合理現(xiàn)象進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，但干預(yù)能否順利實(shí)施與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度、臨床科室領(lǐng)導(dǎo)的支持程度、臨床藥師的工作認(rèn)真程度密切相關(guān)。我院職能部門在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管力度，規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用程序，例如特殊使用抗菌藥物的審批程序、定期進(jìn)行抗菌藥物合理性檢查并將檢查結(jié)果公示且與科室績(jī)效考核結(jié)合起來等，很大程度上為臨床藥師參與圍術(shù)期預(yù)防用藥提供了政策與管理上的支持。另外，我院普外科主任、副主任均有一定的出國(guó)留學(xué)經(jīng)歷，對(duì)國(guó)外抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用較為認(rèn)同和熟悉，經(jīng)藥劑科主任與普外科主任溝通后，普外科主任大力支持并歡迎臨床藥師加入他們的治療團(tuán)隊(duì)，在每次科室查房、藥物治療方案討論、病歷討論等會(huì)議上多次強(qiáng)調(diào)規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥和臨床藥師參與臨床的重要性，為我院臨床藥師順利參與圍術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)打下良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，我院臨床藥師對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期用藥的干預(yù)是成功的。但抗菌藥物合理使用的管理和監(jiān)督是一個(gè)系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，涉及到醫(yī)院乃至社會(huì)的諸多因素。相信隨著新“醫(yī)改”政策的出臺(tái)，各級(jí)醫(yī)院不斷加強(qiáng)藥事管理制度，臨床藥師的不懈努力及公眾對(duì)抗菌藥物使用常識(shí)的增加，一定可以逐步達(dá)到降低、控制和合理使用抗菌藥物的目的，獲得經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙贏的效益。

[1]張志清.國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及實(shí)施抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的可行性與難點(diǎn)[J].中國(guó)藥房，2004，15（12）：708.

[2]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[3]冷 萍，曹 玉，丁海燕.住院患者抗菌藥物的使用實(shí)施干預(yù)的調(diào)查研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（2）：199.

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[5]弟紅兵.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性的調(diào)查分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9（1）：71.