開(kāi)展靜脈藥物集中調(diào)配需要注意的問(wèn)題淺析

盧 智，郭 丹，焦培艷，王向東（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州市 510515）

2010年4月20日，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)[2010]62號(hào)文件《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理規(guī)范》）。該規(guī)范是靜脈用藥集中調(diào)配工作質(zhì)量管理的基本要求，適用于腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品和其他靜脈用藥調(diào)劑的全過(guò)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中調(diào)配靜脈用藥應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《操作規(guī)范》）執(zhí)行。此規(guī)范頒布之前，在北京、上海等大城市已有200余家醫(yī)院建立了靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）[1]，規(guī)范出臺(tái)后，估計(jì)還有更多的醫(yī)院會(huì)建立PIVAS。我院PIVAS于2010年5月建成，目前已負(fù)責(zé)調(diào)配38個(gè)病區(qū)靜脈滴注的長(zhǎng)期醫(yī)囑，每天調(diào)配成品輸液4000多袋。筆者結(jié)合我院PIVAS的實(shí)際情況，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展靜脈用藥集中調(diào)配需要注意的問(wèn)題進(jìn)行淺析。

1 我院PIVAS的規(guī)模

我院PIVAS占地面積為800平方米，包括抗生素和細(xì)胞毒性藥物調(diào)配間、普通和腸外營(yíng)養(yǎng)藥品調(diào)配間、藥品準(zhǔn)備區(qū)、成品輸液核對(duì)區(qū)等，有7臺(tái)生物安全柜和9臺(tái)水平層流臺(tái)。為了統(tǒng)一管理，按照《管理規(guī)范》要求，我院新招40名藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，學(xué)歷均在大專(zhuān)以上，以滿(mǎn)足PIVAS的人員配備。

2 明確PIVAS的管理部門(mén)

《管理規(guī)范》明確規(guī)定PIVAS由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織與質(zhì)量控制組織負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查《管理規(guī)范》、《操作規(guī)程》與相關(guān)制度的落實(shí)。其中，靜脈用藥集中調(diào)配是藥品調(diào)劑的重要部分之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，200余家已展開(kāi)PIVAS的醫(yī)院中大多數(shù)是由護(hù)理部門(mén)要求建立的PIVAS。護(hù)理部門(mén)從護(hù)理角度考慮，PIVAS的建立可以使臨床科室護(hù)士從日常繁重的輸液配制工作中解脫出來(lái)。實(shí)際情況也確實(shí)如此。但是護(hù)理部門(mén)在倡導(dǎo)建立PIVAS的時(shí)候，往往采用“醫(yī)院-公司”合作模式[2]。由公司建成的PIVAS往往只滿(mǎn)足PIVAS的基本功能，即調(diào)配功能，而忽略了信息系統(tǒng)的管理和藥品儲(chǔ)存的管理?！豆芾硪?guī)范》對(duì)藥庫(kù)的溫度要求都有明確規(guī)定，但公司在修建PIVAS的時(shí)候，往往以追求利潤(rùn)最大化為目的，其工程質(zhì)量在細(xì)節(jié)方面也不是盡如人意，而且在維修方面存在拖延、來(lái)人不及時(shí)的現(xiàn)象。為了保證建成的PIVAS運(yùn)行通暢，筆者建議有條件的醫(yī)院在修建PIVAS時(shí)應(yīng)采取自行建造的模式，由藥學(xué)部門(mén)、醫(yī)院總務(wù)處制冷室、信息科對(duì)PIVAS的每個(gè)功能室詳細(xì)規(guī)劃，充分論證，保證工程質(zhì)量。即使采取“醫(yī)院-公司”的合作模式，也應(yīng)該由醫(yī)務(wù)處組織，會(huì)同藥學(xué)部門(mén)、總務(wù)處制冷室、信息科、護(hù)理部等對(duì)每個(gè)功能室所用的設(shè)備、電腦、電線(xiàn)、網(wǎng)線(xiàn)、空調(diào)的品牌提出合理要求，具體寫(xiě)在合同中，驗(yàn)收時(shí)逐一驗(yàn)收，避免出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)互相推諉的現(xiàn)象。

3 PIVAS工作人員的配備

PIVAS的工作流程涉及很多環(huán)節(jié)，主要包括:臨床醫(yī)師開(kāi)具靜脈輸液醫(yī)囑——PIVAS提取醫(yī)囑——藥師審方——打印輸液標(biāo)簽——排藥（拆除藥品外包裝）——貼簽擺藥——核對(duì)——輸液和藥品裝筐——送入調(diào)配倉(cāng)——混合調(diào)配——輸液成品核對(duì)——輸液成品包裝、分病區(qū)放置密閉容器、填寫(xiě)數(shù)量清單、加鎖——工人送至病區(qū)等。如此煩瑣流程需要較多的工作人員來(lái)完成。據(jù)對(duì)全國(guó)目前已建成的大型PIVAS的調(diào)查顯示，每40～88（均值67）袋液體的調(diào)配量需要配備1名工作人員[3，4]。我院目前日調(diào)配成品輸液4000袋，涉及38個(gè)病區(qū)的靜脈輸液，占全院總病區(qū)的2/3，PIVAS有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員40人，工人8人，合計(jì)48人，已經(jīng)是滿(mǎn)負(fù)荷的工作，完全沒(méi)有多余的時(shí)間用于增加新的科室制劑的調(diào)配。

統(tǒng)計(jì)資料[5]顯示，我國(guó)住院患者以靜脈輸液給藥方式的比例高達(dá)70%以上，遠(yuǎn)高于國(guó)外的20%～30%。對(duì)我院38個(gè)病區(qū)患者所用輸液的總數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，平均每位患者的輸液量為每天2.41袋。我院目前住院患者已超過(guò)2500人，如果全院病區(qū)都進(jìn)行PIVAS調(diào)配藥品，PIVAS的日均調(diào)配量將達(dá)到6000袋，PIVAS的工作人員必須達(dá)到60人以上，才能夠基本滿(mǎn)足工作量的需求。綜上所述，PIVAS工作人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際開(kāi)展的床位數(shù)進(jìn)行配備。

4 信息系統(tǒng)的管理

《管理規(guī)范》明確規(guī)定具有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PIVAS應(yīng)當(dāng)建立用藥醫(yī)囑電子信息系統(tǒng)，其中電子信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中的相關(guān)規(guī)定。我院PIVAS建成后，在修建公司不提供信息系統(tǒng)支持服務(wù)的情況下，我院組織醫(yī)院信息科工程師自主研發(fā)了靜脈輸液護(hù)理工作站和靜脈輸液調(diào)配工作站。經(jīng)過(guò)40多次的優(yōu)化，目前無(wú)論從傳輸醫(yī)囑、提取醫(yī)囑、醫(yī)囑審核、擺藥藥品匯總、擺藥、輸液標(biāo)簽打印、調(diào)配成品輸液、停止醫(yī)囑等各方面都能非常順暢地運(yùn)行，保證了PIVAS工作的高效和準(zhǔn)確。我院信息流程圖詳見(jiàn)圖1。

5 不合理醫(yī)囑的審核

《管理規(guī)范》明確規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)按《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定和《操作規(guī)程》審核用藥醫(yī)囑中靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性。對(duì)于不合理用藥醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。對(duì)于用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。我院專(zhuān)門(mén)配備了1名臨床藥師對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行合理性審核，對(duì)不合理醫(yī)囑寫(xiě)明原因返回醫(yī)師修改，修改不及時(shí)可拒絕調(diào)配。由于審核醫(yī)囑的工作量非常大，臨床藥師僅靠人工逐條審核，工作量大，容易疲勞，也會(huì)造成醫(yī)囑遺漏。由此我院在靜脈輸液信息系統(tǒng)中嵌入“合理用藥軟件系統(tǒng)（PASS）”，先由PASS對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)于審核未通過(guò)的醫(yī)囑，臨床藥師再進(jìn)行分析，確定其合理性和采取的干預(yù)措施。以我院某天38個(gè)病區(qū)住院患者1558人為例，通過(guò)PASS和臨床藥師的審核發(fā)現(xiàn)存在配伍禁忌的醫(yī)囑21條，中藥注射劑和西藥混配、溶媒選擇不正確、超劑量用藥等不合理醫(yī)囑62條。經(jīng)過(guò)臨床藥師及時(shí)干預(yù)，大大改善了醫(yī)囑的合理性，保證了用藥安全。

圖1 我院信息流程圖Fig 1 Information system procedure of our hospital

6 調(diào)配費(fèi)的收取問(wèn)題

PIVAS除在修建過(guò)程中需要大量的經(jīng)費(fèi)外，在運(yùn)行中也會(huì)產(chǎn)生較高的運(yùn)行維護(hù)成本和人力成本。雖然衛(wèi)生部已經(jīng)將調(diào)配成品輸液的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提交給國(guó)家“發(fā)改委”討論審批，但是目前國(guó)家和廣東省都沒(méi)有出臺(tái)PIVAS調(diào)配成品輸液相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我院的PIVAS也是免費(fèi)提供服務(wù)。這樣就給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。為了PIVAS的正常運(yùn)行和發(fā)展，建議國(guó)家和省市物價(jià)部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)其合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

7 結(jié)語(yǔ)

靜脈藥物集中調(diào)配是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)新的措施，既可以充分發(fā)揮藥師的藥學(xué)審核作用，又保證了臨床使用藥品的安全有效，提升了藥學(xué)水平，有助于臨床藥學(xué)的發(fā)展。

[1]龍 項(xiàng)，馮 默，陳小敏，等.對(duì)靜脈藥物配置中心若干問(wèn)題的思考和建議[J].中國(guó)藥房，2008，19（13）:1030.

[2]陳志東，章 萍，陳 燕.我國(guó)靜脈藥物配置中心現(xiàn)狀的思考[J].中國(guó)藥師，2009，12（6）:785.

[3]傅若秋，孟德勝，盧來(lái)春.關(guān)于靜脈藥物配置中心建立與運(yùn)行的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的思考和建議[J].中國(guó)藥房，2010，21（13）:1191.

[4]盧來(lái)春，傅若秋，趙艷艷，等.我院靜脈藥物配置中心的建立及運(yùn)行效果探討[J].中國(guó)藥房，2010，21（13）:1189.

[5]楊廣文，王 翕，郝志英.建立靜脈藥物配制中心的必要性及存在的問(wèn)題[J].中國(guó)藥物與臨床，2004，4（9）:730.