丙泊酚中長鏈脂肪乳對梗阻性黃疸患者手術(shù)時肝功能影響

周 汾，李肇端，張 圓，董樹安，王 麗，余劍波

丙泊酚自1989年用于臨床以來，因其具有起效迅速、作用時間短、無蓄積和病人清醒質(zhì)量高等優(yōu)點，已成為目前臨床應(yīng)用最多的靜脈麻醉劑[1-2]。肝膽外科患者由于疾病本身的影響及并發(fā)癥，大部分病人都存在肝功能的損害。丙泊酚不同的脂肪乳劑是否造成脂代謝及肝功能的進一步損害，尚未見研究報道。為此，我們探討丙泊酚中長鏈脂肪乳劑和丙泊酚長鏈脂肪乳劑對梗阻性黃疸患者行膽管探查術(shù)時的肝功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期行開腹膽管探查術(shù)的患者40例，ASA II～III,隨機分為A、B兩組，每組20例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病種無統(tǒng)計學(xué)差異。A組與B組性別（男/女）分別為13/7與15/5；年齡分別為（67.1±12.7）歲與（68.7±11.1）歲；體質(zhì)量分別為（62.4±15.3）kg與（60.8±16.1）kg。膽管結(jié)石A組12例，B組13例；膽管癌A組8例，B組7例。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴有丙泊酚、大豆油或椰子油過敏者；⑵術(shù)前l(fā) h內(nèi)曾使用鎮(zhèn)痛劑或抗焦慮藥這；⑶平時長期使用非甾體類消炎藥物或阿片類藥物治療者；⑷患有神經(jīng)或精神疾患，語言交流障礙者。

1.2 方法 術(shù)前禁食、禁飲8 h；術(shù)前30min肌肉注射哌替啶50mg、異丙嗪25mg和東莨莨堿0.3mg。入室后連接多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)；常規(guī)開放外周靜脈輸注乳酸鈉林格液10mL/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)前輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液300mL。均采用咪唑安定0.04mg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)。插入插管后，接Ohmeda麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10mL/kg。麻醉維持:A組采用1%丙泊酚長鏈脂肪乳注射液(阿斯利康公司生產(chǎn))，B組采用1%丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(北京費森尤斯卡比公司生產(chǎn))，兩組靶控濃度均為2～3 μg/mL，每隔30min分別給予舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg及阿曲庫銨0.25mg/kg維持。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴記錄術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后、探查臟器時以及術(shù)畢的SBP、NBP和HR的變化；⑵ 記錄麻醉時間（從誘導(dǎo)至術(shù)畢）丙泊酚、舒芬太尼和阿曲庫銨的使用總量；⑶分別于術(shù)前與術(shù)畢抽取靜脈血檢測血清甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素（DBIL）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對數(shù)據(jù)進行處理，所得數(shù)據(jù)以（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率變化 A、B兩組病人術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后、探查臟器時以及術(shù)畢SBP、DBP和HR的變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)的比較（n=20,）

表1 兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)的比較（n=20,）

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2.2 麻醉時間及麻醉用藥量比較 兩組病人麻醉時間（從誘導(dǎo)至術(shù)畢），丙泊酚、舒芬太尼和阿曲庫銨總用量比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病人圍手術(shù)期麻醉時間及用藥量的比較（n=20,）

表2 兩組病人圍手術(shù)期麻醉時間及用藥量的比較（n=20,）

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2.3 肝功能變化 與術(shù)前比較，A、B兩組病人ALT、AST 、TBIL和DBIL值于術(shù)畢均升高（P＜0.05）；與A組相比較，B組病人上述四項指標(biāo)均下降（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病人術(shù)前和術(shù)畢肝功能變化的比較（n=20,）

表3 兩組病人術(shù)前和術(shù)畢肝功能變化的比較（n=20,）

注:與同時點A組比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，▲P＜0.05

組別A組B組時間術(shù)前術(shù)畢術(shù)前術(shù)畢TG(mmol/L)3.54±0.933.91±0.863.66±0.714.03±0.72 TC(mmol/L)6.87±0.827.22±0.947.02±0.837.48±0.94 ALT(U/L)69.60±10.61156.70±16.32▲67.33±8.4298.94±15.03*▲AST(U/L)82.52±11.09168.12±15.55▲80.21±11.84121.21±18.54*▲TBIL(μmol/L)139.79±12.21227.57±17.41▲136.58±10.8171.45±17.7*▲DBIL(μmol/L)82.44±4.58160.36±9.53▲82.44±4.59106.91±9.60*

3 討論

外科手術(shù)所致的創(chuàng)傷能引起機體代謝及免疫功能改變。許多研究均證明剖腹術(shù)本身即可引起腸肝血流減少。外科應(yīng)激也可導(dǎo)致兒茶酚胺、腎素血管緊張素、加壓素等釋放干擾內(nèi)臟循環(huán)。

脂肪酸在肝內(nèi)主要的分解途徑，是在肉毒堿(carnitine，CNT)攜帶下，先進入線粒體內(nèi)，然后進行β氧化[3-4]。這是長鏈脂肪酸(16～18碳原子)代謝的必經(jīng)途徑；而中鏈脂肪酸(6～12碳原子)可直接進入線粒體進行β氧化，最后被氧化為乙酰CoA，并生成大量能量。2分子的乙酰CoA可縮合成乙酰乙酸和β羥丁酸，即酮體。肝臟是產(chǎn)生酮體的唯一器官，在肝功能不全時，上述脂肪代謝可出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，反映肝功能的各項指標(biāo)也隨之升高。因此，對肝功能損害的病人，手術(shù)與麻醉中如何進一步減少藥物對肝功能的損害顯得尤為重要。

在血液循環(huán)中，中鏈脂肪乳比長鏈脂肪乳更少與白蛋白結(jié)合，因此其與膽紅素競爭結(jié)合蛋白的能力遠小于長鏈脂肪乳。中鏈脂肪乳穿過線粒體膜時較少依賴肉毒堿（主要在肝臟合成），故氧化速度較長鏈脂肪乳快[5-6]。而腸外給予中鏈脂肪乳時，由于其不在脂肪組織中貯存，因此較少發(fā)生肝的脂肪浸潤。本課題觀察了丙泊酚長鏈與丙泊酚中長鏈脂肪乳劑對梗阻性黃疸行膽管探查術(shù)時肝功能影響，研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比較，兩組術(shù)畢ALT、AST、TBIL和DBIL值升高；但與丙泊酚長鏈組相比較，中長鏈組上述4項指標(biāo)上升不明顯。

外源性脂肪乳劑輸注可引起膽紅素升高，這是由于脂肪輸入后血漿游離脂肪酸(FFA)升高，后者可與膽紅素競爭白蛋白上的結(jié)合部位，使膽紅素增多[7]。本組病人總膽紅素均明顯升高，這可能主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。與長鏈組相比較，中長鏈組TBIL和DBIL值降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從這一角度分析，對已存在高膽紅素血癥時要慎用或限制使用脂肪乳劑。從對膽紅素代謝影響程度分析，丙泊酚中長鏈脂肪乳對血膽紅素明顯，提示丙泊酚中長鏈乳劑對于肝臟外科尤其是梗阻性黃疸的病人更為適宜。

本研究結(jié)果顯示，丙泊酚中長鏈脂肪乳對機體造成的不良影響較丙泊酚長鏈脂肪乳為小?？傊捶又虚L鏈脂肪乳用于梗阻性黃疸行行膽管探查術(shù)患者，影響較小，安全性高。

[1]王云，俞文軍，張雯，等.丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液靜脈麻醉注射痛的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(2):238.

[2]Kato M.Anesthesia,anesthetics and anesthesia-related technology[J].Kyobu Geka，2009，62(8):607.

[3]Thornton SJ,Wong E,Lee SD,et al.Effect of dietary fat on hepatic liver X receptor expression in P-glycoprotein deficient mice:impli?cations for cholesterol metabolism[J].Lipids Health Dis，2008，7:21.

[4]Neuschwander-Tetri BA.Hepatic lipotoxicity and the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis:the central role of nontriglyceride fatty acid metabolites[J].Hepatology，2010，52(2):774.

[5]Schlotzer E,Kanning U.Elimination and tolerance of a new paren?teral lipid emulsion(SMOF)--a double-blind cross-over study in healthy male volunteers[J].Ann Nutr Metab.2004，48(4):263.

[6]施詠梅，陳雪華，曹偉新，等.不同結(jié)構(gòu)的中/長鏈脂肪乳對腫瘤病人免疫細胞的影響[J].外科理論與實踐，2009，4:430.

[7]秦環(huán)龍，吳肇漢.中、長鏈脂肪乳劑對肝硬化家免膽紅素代謝及肝臟功能的影響 [J].普外基礎(chǔ)與臨床，1997，5(4):177.