我院急診不合理用藥處方分析

王春富，李 釗，湯新強*

臨床用藥日益復(fù)雜，加強處方管理和合理用藥是保證患者療效和用藥安全的關(guān)鍵，為提高處方管理水平和開展臨床藥學(xué)工作，定期對急診處方進行抽查十分必要。筆者總結(jié)了我院2010年急診處方抽查結(jié)果，并結(jié)合文獻報道，對我院急診處方現(xiàn)狀和存在的問題進行匯總分析和討論，為加強處方管理和合理用藥工作提供第一手資料，并有針對性地提出了一些管理意見和建議。

1 資料與方法

1.1 資料 從2010年7-8月的急診處方中，每月抽取1 500張?zhí)幏?，共抽? 000張?zhí)幏剑瑯颖靖采w全院急診各?？疲哂幸欢ù硇?。

1.2 方法 以藥品說明書、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》等法規(guī)和我院常規(guī)，對處方總量、書寫格式進行檢查，對處方中藥物的用法、用量、給藥途徑和合理用藥情況進行統(tǒng)計、分析，考察急診處方的規(guī)范性和用藥合理性。

2 結(jié)果

共審核處方3 000張，不合理用藥處方362張，占所查處方的12.1%。

2.1 處方格式的不規(guī)范性 分為前記、正文、后記不規(guī)范，共有305張?zhí)幏酱嬖谠擃悊栴}，占抽取總處方的10.2%。

2.1.1 前記不規(guī)范 前記不規(guī)范處方共有229張，主要是科別、費別項缺失，分別占前記不規(guī)范處方的62.4%、22.1%。

2.1.2 正文和后記不規(guī)范 正文和后記不規(guī)范處方有76張，構(gòu)成比約為2.53%。見表1。

2.2 抗菌藥物使用不合理情況 本次調(diào)查的3 000張?zhí)幏街?，? 160張使用了抗菌藥物，使用率為72%，使用品種達22種。2 160張?zhí)幏街?，? 290例，女870例，年齡18～85歲，平均57.8歲。頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類是使用最多的3類抗菌藥物，其中使用前10位的抗菌藥物中，頭孢菌素類占4種;大環(huán)內(nèi)酯類占4種;喹諾酮類占2種。見表2。

表1 正文和后記不規(guī)范處方統(tǒng)計

表2 抗菌藥物使用不合理情況

3 討論

3.1 處方格式規(guī)范性 由于我院現(xiàn)仍使用手寫處方，本次檢查發(fā)現(xiàn)，處方格式規(guī)范性問題較多［1］。存在書寫問題的處方占總處方的10.2%，急診處方前記不合格率高達7.63%，給審方、核對、發(fā)藥人員造成了工作困難，需要加強管理監(jiān)督。隨著我院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的改造以及電子處方的實行，這些問題會隨之解決。

3.2 抗菌藥物使用不合理

3.2.1 此次抽查中，抗菌藥物的使用率高達72%。急診患者大多患呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染、腸道感染及外傷感染，抗菌藥物使用率通常偏高，但此次檢查仍發(fā)現(xiàn)有診斷為“腹痛待查”、“頭痛待查”者使用抗菌藥物。

3.2.2 抗菌藥物中主要是β-內(nèi)酰胺類及氟喹諾酮類用法用量不符合藥代動力學(xué)。β-內(nèi)酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，1個給藥間隔期內(nèi)血藥濃度超過MIC的時間必須大于40% ～50%，方可達到良好的殺菌效果［2］。t1/2為1～2 h的 β-內(nèi)酰胺類抗生素，2～3次/d給藥，即可使大部分給藥間隔時間中藥物濃度高于MIC。t1/2為30～60 min的頭孢菌素類和大部分青霉素類，需每日多次給藥。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院在使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物時，某些醫(yī)生采用1次/d的給藥方式。例如，治療急診上肢外傷、發(fā)熱時，靜脈滴注阿莫西林/舒巴坦4.5 g 1次/d的給藥方式不合理，宜將日劑量分3～4次給藥;臨床診斷為中耳炎的患者，服用頭孢克洛分散片，0.25 g 1次/d口服，頭孢克洛t1/2為0.57 h，3 次/d 給藥比較合理［3］;治療急性支氣管炎時，靜脈滴注頭孢噻肟6 g，1次/d的給藥方式也不合理，頭孢噻肟的t1/2為1.5 h，一般成人日劑量2～6 g，分2～3次給藥。

氟喹諾酮類抗生素為濃度依賴性抗生素，且具有較長的抗生素后效應(yīng)，t1/2也較長，多數(shù)氟喹諾酮類藥物具有光過敏不良反應(yīng)，從藥代動力學(xué)的角度分析，宜采用晚上單劑量給藥，同時可避免光過敏的發(fā)生。

3.3 注射劑配伍不合理 如治療腸炎時，同瓶滴注0.2 g維生素B6與10 mg地塞米松，酸性的維生素B6與堿性的地塞米松易發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，建議兩種藥分瓶滴注。

3.4 溶媒使用不當(dāng) 冠心寧(丹參、川穹)注射液30 mL配葡萄糖氯化鈉注射液250 mL靜滴，中草藥注射液在說明書中均注明選用一定濃度的葡萄糖注射液稀釋后使用。但所查處方中用0.9%氯化鈉注射液為溶媒，與藥品說明書不符。由于中藥注射液成分復(fù)雜，不按說明書選擇溶媒存在較嚴(yán)重的風(fēng)險，輕者導(dǎo)致藥液變質(zhì)，重者可能引起不良反應(yīng)，并有可能進一步引發(fā)醫(yī)療糾紛。藥品說明書是有法律效力的文件，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求用藥，避免醫(yī)療風(fēng)險和法律風(fēng)險。

3.5 劑量、療程的不合理性 一般考慮患者病情好轉(zhuǎn)或變化，一次處方應(yīng)給予合適的劑量，要求患者定期停藥或復(fù)查。對于麻醉精神藥品，法規(guī)也有明確的處方量限制。實際檢查中發(fā)現(xiàn)，有不少劑量不合理的處方，這就要求藥房發(fā)藥時加強審方工作，及時發(fā)現(xiàn)問題處方，與醫(yī)師聯(lián)系修改。

3.6 其他藥物的合理使用 由于藥品品種增加，新藥較多，一些醫(yī)師對藥品的資料把握不夠，對商品名和通用名之間的對應(yīng)不熟悉，特別是一些復(fù)方藥品，容易導(dǎo)致重復(fù)用藥現(xiàn)象。可以由藥劑科加強藥訊工作，及時向臨床提供新藥資料和常見的合理用藥知識。

3.7 加強處方審核、調(diào)劑，發(fā)展臨床藥學(xué) 藥師調(diào)劑處方時，必須做到“四查十對”［4］:查處方，對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對臨床診斷。

實際工作中，為了避免患者往返，保證工作速度，一般對問題處方只能有選擇地進行處理。為加強處方管理，提高處方規(guī)范性，藥房應(yīng)加強審核，對嚴(yán)重問題處方可與醫(yī)師聯(lián)系要求修改，并做好登記匯總。對常見的一般錯誤，可事后匯總后上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科加強對醫(yī)生的指導(dǎo)和管理。根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時，應(yīng)對處方用藥適宜性進行審核，并有權(quán)拒絕調(diào)配不規(guī)范、不合理的處方，這就賦予藥劑科在調(diào)配處方時對處方進行審核的權(quán)力和義務(wù)。藥師不應(yīng)簡單地被動發(fā)藥，而要主動參與到合理用藥過程中，加強處方審核，加強與患者和醫(yī)護人員的溝通，推動處方規(guī)范和合理用藥。

處方的規(guī)范性和合理性是處方管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機構(gòu)管理工作的重要內(nèi)容。不規(guī)范處方和不合理用藥是不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛的潛在誘因，應(yīng)加強管理，著重避免。急診本身就是一個比較特殊的部門，根據(jù)此次處方抽查結(jié)果分析，我院門急診處方在規(guī)范性和合理性上尚有較多問題，需要多部門加強工作，提高處方管理水平，為患者提供安全、合理、有效的用藥方案［5］。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床藥學(xué)工作的重要性日益得到體現(xiàn)，加強處方規(guī)范和合理用藥，是臨床藥學(xué)工作的一個很好的切入點。通過此次處方抽查，鍛煉了臨床藥師，貼近了臨床，探索了臨床藥學(xué)工作形式，對我院臨床藥學(xué)工作起到很好的推動作用。

［1］ 王興中，夏海燕，吳曉萍.醫(yī)院不合格處方分析［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(2):178-179.

［2］ 中華人民共和國藥典委員會.中國藥典臨床用藥須知［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2396-2430.

［3］ 魏振滿，丁晉彪，劉峰群，等.頭孢克洛膠囊及分散片在健康人體內(nèi)的生物等效性研究［J］.中國藥業(yè)，2008，17(15):11-12.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法.中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53 號)，2007:5.

［5］ 蔡金蕊，杜廣清，馬輝，等.以平均治療日數(shù)指標(biāo)分析我院急診處方抗菌藥物使用合理性［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(7):631-632.