碘海醇聯(lián)合空氣灌腸在小兒腸套疊中的臨床應(yīng)用

項(xiàng)本宏,王本泉,段光琦,劉　潔

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院　普外二科,安徽　蕪湖　241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　小兒外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

碘海醇聯(lián)合空氣灌腸在小兒腸套疊中的臨床應(yīng)用

項(xiàng)本宏1,王本泉1,段光琦2,劉潔2

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院普外二科,安徽蕪湖241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院小兒外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討碘海醇聯(lián)合空氣灌腸在小兒腸套疊整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取蕪湖市第一人民醫(yī)院2013年1月～2015年12月采用碘海醇聯(lián)合空氣灌腸腸套疊整復(fù)術(shù)86例(研究組)及同期弋磯山醫(yī)院空氣灌腸腸套疊整復(fù)術(shù)82例(對照組)，比較兩種方法在圖像清晰度、復(fù)位成功率、穿孔率和再發(fā)率等方面的差別。結(jié)果：碘海醇溶液灌腸復(fù)位相對空氣灌腸更加清晰；研究組復(fù)位成功率、穿孔率和再發(fā)率分別為91.9%(79/86)、1.2%(1/86)和5.8%(5/86)，對照組分別為90.2%(74/82)、0%(0/82)和7.3%(6/82)，兩組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：碘海醇聯(lián)合空氣灌腸腸套疊整復(fù)術(shù)顯像更加直觀、清晰，利于判斷，并具有療效肯定、安全便捷等優(yōu)點(diǎn)，適合各級醫(yī)院應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】小兒腸套疊；碘海醇；灌腸整復(fù)術(shù)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.019

腸套疊(intestinal intussusception)為腸管及其腸系膜套入相鄰腸管管腔內(nèi)導(dǎo)致的梗阻性疾病，6月～2歲小兒多見，其中4～10個(gè)月的肥胖嬰兒發(fā)病率最高[1]。小兒腸套疊發(fā)病急驟，及時(shí)正確診斷和治療至關(guān)重要。目前臨床上早期保守治療主要包括空氣、鋇劑及B超引導(dǎo)下鹽水等灌腸整復(fù)術(shù)，各種灌腸整復(fù)術(shù)都有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究結(jié)合空氣和鋇劑灌腸的優(yōu)點(diǎn)，將水溶性造影劑碘海醇聯(lián)合空氣灌腸應(yīng)用于小兒腸套疊整復(fù)術(shù)，取得了良好的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料研究組(碘海醇聯(lián)合空氣灌腸組)：選擇蕪湖市第一人民醫(yī)院2013年1月～2015年12月腸套疊患兒86例，其中男51例，女35例；年齡4～10個(gè)月48例，11個(gè)月～2歲34例，>2歲4例，發(fā)病時(shí)間2～48 h，住院時(shí)間1～7 d。對照組(空氣灌腸組)：選擇弋磯山醫(yī)院2013年1月～2015年12月腸套疊患兒82例，其中男43例，女39例；年齡4～10個(gè)月44例，11個(gè)月～2歲30例，>2歲8例，發(fā)病時(shí)間2～48 h，住院時(shí)間1～6 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患兒發(fā)病時(shí)間<48 h,一般情況良好，無腹膜刺激癥狀，有明顯脫水癥狀者先予糾正；若患兒病史超過48 h或伴腹膜炎體征，全身情況較差者，則不宜行灌腸復(fù)位，不入選該研究。

腸套疊復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后觀察指標(biāo)：患兒一般情況好轉(zhuǎn)，哭鬧停止，術(shù)中造影“杯口影”消失，造影劑進(jìn)入小腸?？诜钚蕴?，4～6 h排出；一般住院觀察72 h，禁食24 h，予抗感染、補(bǔ)液治療，注意水電解質(zhì)平衡，次日復(fù)查B超，觀察患兒有無再次出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧及大便排出情況。

1.2儀器及方法

1.2.1儀器及試劑采用國產(chǎn)XK20型智能灌腸整復(fù)儀，在西門子Iconos R200型數(shù)字胃腸機(jī)透視下進(jìn)行整復(fù)。造影劑配制：碘海醇50 mL加入500 mL溫生理鹽水。

1.2.2操作方法將16號Foley雙腔氣囊導(dǎo)尿管插入肛門4～6 cm，向氣囊內(nèi)注水15～25 mL。然后將導(dǎo)尿管連接灌腸袋，將碘海醇溶液緩慢灌入腸腔，根據(jù)患兒年齡大小灌入量200～500 mL不等。X線透視顯示結(jié)腸形態(tài)，見“杯口影”可明確診斷，逐漸提高灌腸袋的高度(距小兒腹部平面50～80 cm，相當(dāng)于5～8 kPa)以增加壓力，部分患者即可復(fù)位。仍未復(fù)位者，再將導(dǎo)尿管與灌腸機(jī)連接，灌腸時(shí)的壓力為6～12 kPa，保險(xiǎn)壓設(shè)為13.3 kPa，逐步加壓，變換體位，始終保持套疊處為低位，直至套入部陰影消失，造影劑迅速進(jìn)入小腸。復(fù)位過程中應(yīng)注意有無腫瘤、息肉、憩室等。若套疊影較大，呈分葉狀，加壓后仍固定不動(dòng)，或造影劑至小腸后固定不動(dòng)，此情況有可能是套疊較緊或復(fù)套，不應(yīng)勉強(qiáng)繼續(xù)復(fù)位。最高壓力控制范圍:4～6個(gè)月8～10 kPa，7～9個(gè)月10～12 kPa，10個(gè)月以上者不超過13.3 kPa。復(fù)位困難者可休息片刻，變化體位，同時(shí)腹部按摩，后再次加壓復(fù)位，不應(yīng)超過3次，仍未復(fù)位者改手術(shù)。若操作過程中腹腔出現(xiàn)大量游離氣體或造影劑外溢則考慮腸穿孔，應(yīng)停止加壓，肛管排氣，可用12號注射針頭腹腔穿刺減壓，并立即改手術(shù)治療。為防止在復(fù)位過程中出現(xiàn)患兒胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息，應(yīng)將患兒頭偏向一側(cè)以便及時(shí)清理嘔吐物。此外，復(fù)位過程中使用鉛布遮蔽患兒頸部及會陰部以減少對甲狀腺、性腺的潛在輻射損傷。

1.3觀察指標(biāo)X線下圖像清晰度、復(fù)位判斷難易程度、穿孔率和住院期間腸套疊再發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種灌腸方法術(shù)中造影兩種灌腸整復(fù)過程中的X線顯影結(jié)果顯示，相對單純空氣灌腸,碘海醇灌腸可更加清晰顯示腸套疊的部位、類型，對復(fù)位成功與否更易做出明確判斷，特別是對病史較長、腸腔積氣較多患兒(圖1)，其優(yōu)勢更加明顯。

A和D:分別為研究組和對照組灌腸前造影，未見膈下游離氣體；B和E:分別為研究組和對照組灌腸中腸套疊頭部呈“杯口狀”；C和F:分別為研究組和對照組灌腸后套入部陰影消失，造影劑或空氣進(jìn)入小腸，而C圖更為直觀。

圖1兩組灌腸整復(fù)術(shù)中造影結(jié)果

2.2復(fù)位成功率研究組復(fù)位成功79例，7例未成功者行手術(shù)治療，成功率為91.9%；對照組復(fù)位成功74例，8例未成功者行手術(shù)治療，成功率為90.2%。研究組復(fù)位成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3穿孔率研究組穿孔1例，對照組沒有發(fā)現(xiàn)穿孔，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4再發(fā)率住院期間，研究組腸套疊再發(fā)5例，再發(fā)率為5.8%；對照組腸套疊再發(fā)6例，再發(fā)率為7.3%。研究組再發(fā)率低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組再發(fā)病例均再次灌腸復(fù)位成功。

3討論

3.1低濃度碘海醇溶液灌腸相對空氣灌腸更加清晰1961年余亞雄首先報(bào)道空氣灌腸治療腸套疊，國內(nèi)大宗病例報(bào)道空氣灌腸成功率90%～96.8%，穿孔率0.42%～1.81%[2-3]，是一種安全、有效的療法，也是我國目前治療嬰幼兒腸套疊最主要的方法。研究組復(fù)位成功率91.9%，穿孔率1.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。但腸套疊發(fā)生后都伴有不完全性腸梗阻，加之患兒哭鬧吞咽較多氣體，多數(shù)患兒腸腔的積氣較多，單純空氣灌腸時(shí)空氣進(jìn)入回腸后不易與原有腸腔積氣區(qū)分，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生不易判斷是否復(fù)位成功，特別對回-回-結(jié)型套疊更易誤判。本研究應(yīng)用碘海醇聯(lián)合空氣灌腸對小兒腸套疊整復(fù)，并與單純空氣灌腸復(fù)位進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組數(shù)據(jù)具有相似的復(fù)位成功率、穿孔率及再發(fā)率。但采用碘海醇溶液作為對比劑，相對空氣灌腸顯影更加清晰，可清楚顯示腸套疊的部位、類型，且對復(fù)位成功與否更易作出明確判斷；特別是病史較長、腸腔積氣較多的患兒，選擇碘海醇溶液灌腸優(yōu)勢更明顯，使得非兒外科專業(yè)的醫(yī)生也更易作出判斷，有利于年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)成長。

3.2低濃度碘海醇灌腸的安全性多年來對小兒腸套疊符合非手術(shù)治療指征者以X線監(jiān)測下空氣灌腸、鋇劑灌腸及B超監(jiān)測下生理鹽水水灌腸等治療為主，臨床實(shí)踐及大宗的報(bào)道均證實(shí)用灌腸法治療小兒腸套疊是安全有效的[4]。本研究將灌腸液改為碘海醇溶液，方法本身無疑是安全的。碘海醇屬于非離子型水溶性碘對比劑，較離子型對比劑毒副反應(yīng)發(fā)生率低，生物安全性更高，以原形經(jīng)腎排出，24 h排出100%，廣泛應(yīng)用于臨床各類造影[5]。碘海醇最大的不良反應(yīng)是過敏，主要在靜脈造影時(shí)發(fā)生，口服或灌腸時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)罕有報(bào)道[6]。楊偉超等[7]報(bào)道60例新生兒在胃腸造影中應(yīng)用碘海醇作為對比劑檢查，發(fā)現(xiàn)對比清晰、毒性低、無不良反應(yīng),安全可靠。此外，如復(fù)位過程中發(fā)生腸穿孔，鋇劑進(jìn)入腹腔，即使手術(shù)也難以清理，可導(dǎo)致急性腹膜炎，嚴(yán)重者可引起死亡[8]。而碘海醇若進(jìn)入腹腔，可在較短時(shí)間內(nèi)被吸收，再通過腎臟100%排盡，不引起腹膜刺激征，其本身并不造成腹腔污染，只要能及時(shí)手術(shù)清洗，對患兒亦無嚴(yán)重?fù)p害，克服了鋇劑在腸穿孔病例術(shù)中難以清理的致命缺點(diǎn)。本研究采用的碘海醇已稀釋近等滲，不會造成脫水，亦未見其他毒副反應(yīng)，證明其安全性高。研究組1例在復(fù)位過程中見造影劑彌散至腹腔，考慮穿孔，立即進(jìn)行手術(shù)，恢復(fù)良好。

3.3低濃度碘海醇溶液灌腸有利于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊的原因X線透視下低濃度碘海醇溶液灌腸可清晰顯示整個(gè)復(fù)位過程，有助于對繼發(fā)性腸套疊如腫瘤、息肉、憩室等作出診斷。有研究[9]認(rèn)為小兒腸套疊90%以上為特發(fā)性的，但3歲以上患兒繼發(fā)性腸套疊的比例明顯升高，而術(shù)前能作出明確診斷的僅為11%，常見的有美克爾憩室、過敏性紫癜、腸重復(fù)畸形、息肉等。本研究組灌腸過程中發(fā)現(xiàn)1例結(jié)腸憩室，復(fù)位成功后因無癥狀而未予處理。

綜上所述，碘海醇聯(lián)合空氣灌腸腸套疊整復(fù)術(shù)顯像較單純空氣灌腸更加直觀清晰，特別是對病史較長、腸腔積氣較多患兒的診斷及復(fù)位成功與否更易判斷，并具有安全有效、操作便捷、復(fù)位成功率高等優(yōu)點(diǎn)，對設(shè)備(特別是X光機(jī))和技術(shù)要求不高，適合各級醫(yī)院特別是基層醫(yī)院應(yīng)用。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0368-03

基金項(xiàng)目：蕪湖市科技惠民計(jì)劃(2013hm34)

收稿日期：2016-01-26

作者簡介：項(xiàng)本宏(1967-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)13033033368，(電子信箱)xiangbenhong@sina.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 726.5A

Clinical application of iohexol with air enema reduction to pediatric intussusception

XIANG Benhong,WANG Benquan,DUAN Guangqi,LIU Jie

Department of General Surgery,Wuhu No.1 People′s Hospital,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy of combined iohexol with air enema reduction for pediatric intussusception.Methods:Eighty-six cases of pediatric intussusception treated in Wuhu No.1 peoples′s Hospital by iohexol with air enema reduction between January 2013 and December 2015 were included as study group,and another 82 cases of pediatric intussusception treated in Yijishan Hospital of Wannan Medical College in the corresponding periods with simple air enema reduction were recruited as control group.Then the two groups were compared pertaining to the image definition obtained during the hospital stay,successful reduction rate,perforative rate and recurrence rate.Results:Combined iohexol with air enema reduction led to well defined image than simple air enema reduction.The successful reduction rate,perforative rate and recurrence rate was 91.9% (79/86),1.2% (1/86) and 5.8% (5/86) for the study group,and 90.2% (74/82),0% (0/82) and 7.3% (6/82) for the control group,respectively.The difference was not significant between group(P>0.05).Conclusion:Combined iohexol with air enema reduction may create well defined X-ray image for estimation of pediatric intussusception,and be recommended in hospitals of different levels because of its efficacies and safety in operation.

【Key words】pediatric intussusception;iohexol;air enema reduction