經(jīng)陰道超聲對(duì)妊娠藥物流產(chǎn)者子宮動(dòng)脈血流的檢測(cè)價(jià)值分析

金素娟，丁延華，王建芬，陳 崢

經(jīng)陰道超聲 (transvaginal sonography，TVS)在婦產(chǎn)科的評(píng)價(jià)中有重要意義［1－2］。其頻率比較高，采用高分辨力探頭，距檢查器官更近，能清晰顯示相關(guān)子宮肌層及內(nèi)膜結(jié)構(gòu)變化［3］。同時(shí)彩色超聲的應(yīng)用也對(duì)盆腔內(nèi)血流信號(hào)的分辨力和定位能力有了大幅度提高［4］。對(duì)于妊娠藥物流產(chǎn)檢查來(lái)說(shuō)，經(jīng)陰道超聲基本可測(cè)到雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流情況，絕大多數(shù)可測(cè)到滋養(yǎng)層血流，半數(shù)可測(cè)到妊娠黃體血流［5］。本研究旨在探討經(jīng)陰道超聲對(duì)妊娠藥物流產(chǎn)前后子宮動(dòng)脈血流的檢測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月—2010年12月來(lái)我院婦產(chǎn)科進(jìn)行藥物流產(chǎn)的妊娠產(chǎn)婦 64例，年齡 21～32歲，平均(24.8±2.5)歲;既往均未足月生產(chǎn)，流產(chǎn)次數(shù)0～3次，平均1.5次。此次停經(jīng)時(shí)間為31～48 d，平均 (39.5±5.2)d;尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG)(+);均為宮內(nèi)妊娠。根據(jù)流產(chǎn)結(jié)果，完全流產(chǎn)20例，不完全流產(chǎn)32例，流產(chǎn)失敗12例。

1.2 方法

1.2.1 流產(chǎn)方法 所有產(chǎn)婦采用藥物流產(chǎn):納入觀察的第1天早晨口服米索前列醇400μg，米非司酮50 mg，8～12 h后再口服米非司酮25 mg;第2天服用米非司酮25 mg，晚上服米非司酮50 mg;第3天早上早餐空腹1 h后服米索前列醇600 μg。

流產(chǎn)效果判斷:(1)完全流產(chǎn)，肉眼可觀察到完整的孕囊排出體外，大小與超聲診斷相符，陰道流血量不多，時(shí)間也不超過(guò)15 d;(2)不完全流產(chǎn)，肉眼可觀察到完整的孕囊排出體外，大小與超聲診斷相符，但是15 d復(fù)查后陰道流血繼續(xù)，同時(shí)超聲檢查宮腔內(nèi)有殘留物;(3)流產(chǎn)失敗，肉眼未見(jiàn)到完整的孕囊排出體外，陰道流血量多 (多于月經(jīng)量?jī)杀?［6］。

1.2.2 超聲檢查 所用儀器為美國(guó)百勝公司DU8型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率3 MHZ。產(chǎn)婦充盈膀胱，常規(guī)經(jīng)腹探討子宮情況，如有無(wú)胚胎及宮腔積液，排除子宮病變;然后選擇經(jīng)陰道探頭，患者取截石位仰臥，排空膀胱尿液，緩慢將探頭放入妊娠流產(chǎn)患者的陰道，到達(dá)宮頸外口或陰道穹窿后開(kāi)始觀察圖像。然后通過(guò)調(diào)節(jié)探頭進(jìn)入的深度和左右，體外操作探頭上下擺動(dòng)及旋轉(zhuǎn)探頭，獲得清晰圖像。然后開(kāi)啟多普勒，檢測(cè)子宮動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈血流特點(diǎn)。所有檢查由一名操作熟練者完成，每一例檢測(cè)重復(fù)2遍，取其平均值，同時(shí)有嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施。

子宮動(dòng)脈血流檢測(cè)指標(biāo):收縮期峰值流速 (PSV)、舒張末期流速 (PDV)、搏動(dòng)指數(shù) (PI)和阻力指數(shù) (RI)。其中RI=(PSV－PDV)/PSV，PI=(PSVPDV)/平均流速。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)血流參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以)表示，采用方差分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈血流特點(diǎn) 產(chǎn)婦流產(chǎn)前子宮動(dòng)脈可由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，彩超探頭縱切可探測(cè)到髂外動(dòng)脈血流波形 (見(jiàn)圖1)，此動(dòng)脈血流在舒張期有逆流，為典型的高阻力波形。探頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)可探測(cè)到低阻力血流的子宮動(dòng)脈 (見(jiàn)圖2)，顯示宮體色膜下橘紅色的血流柱。在螺旋動(dòng)脈方面，其一般起始于子宮壁肌層的弓狀動(dòng)脈，在彩超下顯示子宮壁肌層接近內(nèi)膜處是小螺旋狀的血流信號(hào)，著床部位血流最豐富。

圖1 縱切彩超探頭探測(cè)情況Figure 1 The situation of longitudinal color Doppler ultrasound probe detection

圖2 內(nèi)側(cè)移動(dòng)后彩超探頭探測(cè)情況Figure 2 The situation of the ultrasound probe is moved inside detection

表1 3組妊娠產(chǎn)婦流產(chǎn)后子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)比較(x—±s)Table 1 The comparison of spiral artery blood flow parameters after abortion pregnancy maternal uterine in three groups

2.2 血流參數(shù)分析 藥物流產(chǎn)后，與不完全流產(chǎn)組及流產(chǎn)失敗組比較，流產(chǎn)完全組的PDV顯著降低，RI、PI顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見(jiàn)表1)。

3 討論

隨著技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道超聲學(xué)在產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛。在早期妊娠中，目前主要運(yùn)用超聲技術(shù)觀察宮內(nèi)孕囊的發(fā)育情況，根據(jù)孕囊的特點(diǎn)判斷妊娠是否正常［7］。隨著多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，特別是彩色高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，子宮血流的檢測(cè)得以實(shí)現(xiàn)。早孕子宮血流動(dòng)力學(xué)具有獨(dú)特變化，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不但能提供早孕子宮的解剖學(xué)變化，也能可靠地顯示子宮血循環(huán)的血流狀態(tài)，為早期妊娠監(jiān)測(cè)提供重要的信息［8］。正常情況下，非孕婦女的子宮動(dòng)脈彩色高頻超聲頻譜形態(tài)基本呈高阻力血流頻譜，有報(bào)道子宮動(dòng)脈RI隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性變化，卵泡期降低，排卵期稍升高，黃體期再次下降，黃體后期逐漸升高，月經(jīng)期最高［9］。妊娠時(shí)，子宮動(dòng)脈的顯示率開(kāi)始上升，敏感性較低，因激素水平較低，子宮螺旋動(dòng)脈不擴(kuò)張或痙攣或閉塞，彩色多普勒上無(wú)血容量增加的表現(xiàn)，為此可以鑒別宮內(nèi)“假孕囊”現(xiàn)象。

據(jù)2009年世界衛(wèi)生組織 (WHO)的調(diào)查結(jié)果表明，藥物流產(chǎn)的有效率為90%［10］。藥物流產(chǎn)目前已被公認(rèn)為是一種安全、有效的終止妊娠的抗早孕方法。在妊娠期，子宮動(dòng)脈管腔因激素的作用并隨妊娠周期進(jìn)展不斷擴(kuò)張，血流量明顯增加，為胚胎的快速生長(zhǎng)與新陳代謝供血供養(yǎng)。隨之絨毛間循環(huán)連接，與螺旋小動(dòng)脈共同形成為胎盤(pán)血流灌注供氧的基礎(chǔ)，導(dǎo)致血管阻力逐漸降低［11］。在彩色多普勒超聲上則顯示子宮壁肌層內(nèi)有豐富的點(diǎn)狀血流信號(hào)，RI呈下降趨勢(shì)。這種生理性改變的作用是為了確保有更多的血流進(jìn)入人胎盤(pán)絨毛間隙，以保證胚胎生長(zhǎng)發(fā)育的需要。而流產(chǎn)后，上述指標(biāo)會(huì)相應(yīng)回升。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在妊娠11～14周監(jiān)測(cè)PI，均數(shù)為1.75;國(guó)內(nèi)報(bào)道RI為0.85，PI為1.66［12］。國(guó)外還有研究通過(guò)對(duì)比多普勒超聲檢查與內(nèi)膜活檢，證明多普勒超聲檢測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈血流可以評(píng)價(jià)黃體功能，認(rèn)為子宮螺旋動(dòng)脈和功能側(cè)黃體動(dòng)脈血流之間波形相似，RI類(lèi)同，有同步關(guān)系［13－14］。因此，孕早期的各項(xiàng)參數(shù)對(duì)于評(píng)估妊娠狀態(tài)和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的價(jià)值可能是有限的。本研究結(jié)果顯示，流產(chǎn)失敗組和不完全流產(chǎn)組與流產(chǎn)完全組比較，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)PDV、RI和PI都有顯著性差異。提示子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)可能成為藥物流產(chǎn)是否能完全流產(chǎn)的一項(xiàng)篩選指標(biāo);同時(shí)也提示組織血供越好，流產(chǎn)不全乃至流產(chǎn)失敗的可能性就越大［14－15］。從而進(jìn)一步說(shuō)明子宮動(dòng)脈RI越低，越多的血流可順利流入絨毛間隙，使得胚囊的血流灌注更加豐富，胚胎生長(zhǎng)發(fā)育旺盛。

總之，經(jīng)陰道超聲對(duì)妊娠藥物流產(chǎn)前后子宮動(dòng)脈血流的檢測(cè)價(jià)值大，是比較簡(jiǎn)便、可靠、客觀的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。

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