中老年人群原發(fā)性 “肩痛”流行病學(xué)調(diào)查

衛(wèi)宏圖，陸繼收，劉艷華，邢寶華，郭麗燕

肩關(guān)節(jié)疼痛是臨床工作中的常見(jiàn)病，由肩關(guān)節(jié)本身病變、神經(jīng)、血管病變等多種病因引起。肩關(guān)節(jié)疼痛患者絕大部分都是在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，由于對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛和 (或)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限概念的認(rèn)識(shí)不全面，全科醫(yī)師可能做出不準(zhǔn)確的診斷，將頸肩痛誤診為頸椎病或其他疾病并過(guò)度治療，造成患者的心理恐慌及資源浪費(fèi)。病程如果遷延未愈，常殘留嚴(yán)重后遺癥，如持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少等。為了解中老年人群“肩痛”的患病情況及相關(guān)的病種構(gòu)成，指導(dǎo)全科醫(yī)師合理診療，本研究于2009年1—12月對(duì)來(lái)我院就診的≥45歲人群進(jìn)行“肩痛”流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2009年1—12月，隨機(jī)選取來(lái)我院門(mén)診就診患者中≥45歲的6 276人為調(diào)查對(duì)象，其中男3 136人，女3 090人。

1.2 方法

1.2.1 初篩 自行設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單問(wèn)卷，將問(wèn)卷發(fā)給調(diào)查員 (研究組成員及衛(wèi)生志愿者)，由調(diào)查員隨機(jī)在來(lái)院就診者中進(jìn)行“肩痛”的初篩。本研究開(kāi)始前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握頸椎、肩關(guān)節(jié)等疾患的查體方法，以利疾病的診斷、篩選、治療。凡年齡≥45歲，調(diào)查當(dāng)時(shí)有肩痛者稱(chēng)為“自查肩病”者。問(wèn)卷內(nèi)容包括既往肩痛疼痛情況、近期疼痛性質(zhì)、晚間及白天疼痛程度 (評(píng)分采用10分制，0分為無(wú)痛，以此類(lèi)推，10分最痛)以及功能障礙程度等。由調(diào)查員記錄其姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式等，調(diào)查當(dāng)時(shí)無(wú)肩痛或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者排除在研究人群范圍外。

1.2.2 復(fù)查 初篩發(fā)現(xiàn)的肩痛患者進(jìn)一步由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主治醫(yī)師復(fù)查，復(fù)查包括問(wèn)卷和體格檢查兩部分。(1)問(wèn)卷內(nèi)容包括患者肩痛的病史、病程;癥狀，如疼痛的程度、生活受限程度等;有無(wú)伴隨疾病，如糖尿病、缺血性心肌病、膽囊炎、甲狀腺疾病等;是否經(jīng)過(guò)治療及療效。(2)體格檢查著重了解患者疼痛的部位、范圍、壓痛點(diǎn);關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度;肩關(guān)節(jié)的特殊體格檢查;頸椎和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等。

復(fù)查陽(yáng)性稱(chēng)為“可疑肩病”患者。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:簽訂研究協(xié)議書(shū)，年齡≥45歲，能完成調(diào)查問(wèn)卷;肩關(guān)節(jié)本身病變或原發(fā)于肩關(guān)節(jié)的病變;無(wú)血管性或神經(jīng)性病變、腫瘤、源自于內(nèi)臟器官的病變、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病以及肩關(guān)節(jié)骨折或脫位的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜45歲;(2)非調(diào)查當(dāng)時(shí)有肩痛或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的;(3)首次登記篩查后自行好轉(zhuǎn);(4)受訪者表達(dá)有誤，癥狀發(fā)生與肩部無(wú)關(guān)。

1.2.3 診斷 復(fù)查患者由濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院骨科主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)補(bǔ)充病史資料，進(jìn)行各種檢查。肩痛確實(shí)由肩關(guān)節(jié)本身病變引起的患者，稱(chēng)為“確診肩病”者［1］。

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)資料將診斷大致分為以下幾類(lèi):(1)術(shù)后繼發(fā)肩痛;(2)頸肩部神經(jīng)源性病變;(3)肩病，即原發(fā)于肩關(guān)節(jié)局部組織結(jié)構(gòu)的病變 (包括肩骨性關(guān)節(jié)炎、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩周軟組織損傷等);(4)各種內(nèi)科疾病引起的肩部牽涉痛;(5)先天畸形［2］。

1.2.4 隨訪觀察 經(jīng)專(zhuān)病門(mén)診確認(rèn)后，需要進(jìn)一步檢查、治療者由濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院骨科主任或副主任醫(yī)生制定保守或手術(shù)治療方案，指導(dǎo)患者定期來(lái)我院門(mén)診隨訪，從而保證了隨訪的系統(tǒng)性和完整性。對(duì)于依從性差的患者，采取電話或上門(mén)隨訪，以了解治療后的效果以及病情轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)收集后應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，采用組內(nèi)多個(gè)構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，或率比較的χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 “肩痛”的患病情況 經(jīng)過(guò)1年的調(diào)查共完成6 276份問(wèn)卷，調(diào)查人群包括:普通勞動(dòng)者1 946人 (31%)、家庭婦女1 757人 (28%)、中高級(jí)受教育人員1 632人 (26%)、重體力勞動(dòng)者941人 (15%)。有50例患者排除在外，原因?yàn)?6例患者拒絕參與、24例患者不能自己完成調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)，調(diào)查問(wèn)卷的應(yīng)答率為99.2%(6 226例患者)。其中“自查肩病”患者760例，門(mén)診就診者自查肩病率為12.21%，“可疑肩病”患者735例，肩病可疑率為11.81%，“確診肩病”患者679例，肩病確診率為10.91%。

復(fù)查為“可疑肩病”患者735例中，經(jīng)專(zhuān)病門(mén)診排除者有56例，排除率為7.62%，其中神經(jīng)源性病變有41例，占排除者的73.21%，門(mén)診就診者中神經(jīng)源性病變的發(fā)生率為5.58%，其次為內(nèi)科疾患導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛7例，占12.50%(見(jiàn)表1)。

表1 可疑“肩病”患者排除肩關(guān)節(jié)疾患分布［n(%)］Table 1 The categories of non－primary omalgia in the"suspicious omalgia"group

2.2 不同性別“肩病”患病率比較 3 090例女性就診者中“確診”肩病患者368例，患病率為11.91%;3 136例男性就診者中“確診”肩病患者311例，患病率為9.92%。男女患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.36，p＜0.05)。

2.3 “確診”肩病患者的疾病分布 肩病患者各疾病的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=304.71，p＜0.01)。其中，肩部撞擊癥與肩袖損傷的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01);而肩袖損傷與凍結(jié)肩的構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表2 “確診”肩病患者的疾病分布［n(%)］Table 2 The categories of primary omalgia in the"confirmed"omalgia group

2.4 肩關(guān)節(jié)疾患功能受限程度 肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限是肩關(guān)節(jié)原發(fā)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。其中，發(fā)生于優(yōu)勢(shì)手的有345例 (50.81%)，非優(yōu)勢(shì)手的334例 (49.19%)，二者之比約為1∶1。主訴疼痛、無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者51例 (7.51%);主訴疼痛合并關(guān)節(jié)活動(dòng)受限但有一定活動(dòng)度者558例(82.18%);疼痛合并肩關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)度者49例 (7.22%);主訴肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直但無(wú)明顯疼痛者21例 (3.09%)。

由于病變位于肩關(guān)節(jié)本身，因此患者活動(dòng)時(shí)常導(dǎo)致疼痛，造成主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度下降。肩關(guān)節(jié)各活動(dòng)方向均可受限，其中內(nèi)旋活動(dòng)受限最為常見(jiàn)，共591例，約占“確診”肩病患者的87.04%;其次為肩關(guān)節(jié)外展54例 (7.95%)及前屈受限26例 (3.83%)等。肩峰前下方、大小結(jié)節(jié)處壓痛點(diǎn)最為多見(jiàn)，共有432例，占63.62%，其次為結(jié)節(jié)間溝、肩鎖關(guān)節(jié)及喙肩韌帶等處，共247例，占36.38%。

2.5 診療方案的選擇 “肩痛”患者前來(lái)就診時(shí)，接診醫(yī)師最常用的檢查方法為X線檢查 (92.36%)，通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)有些特殊體征時(shí)，多建議患者行MRI或CT檢查。有489例患者 (72.02%)接受口服藥物治療，主要為非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS)，63例患者 (絕大部分診斷為急性或慢性滑囊炎)給予局部封閉治療，占確診患者的9.28%。對(duì)于肩袖損傷、肩峰撞擊癥患者，如保守治療效果不佳，多采用手術(shù)治療，共69例，占確診患者的10.16%。

3 討論

肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性增加了判斷肩關(guān)節(jié)疾病病因的難度，因此肩關(guān)節(jié)疾患的發(fā)病機(jī)制目前還不是很明確。這也導(dǎo)致了人們對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的混亂，在肩關(guān)節(jié)疾病的分類(lèi)上也缺乏一致性。一些專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)如凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)囊周?chē)椎戎皇且粋€(gè)模糊的描述概念，并不能真正反映疾病本質(zhì)，對(duì)于各種肩關(guān)節(jié)疾患更為準(zhǔn)確診斷不如描述為肩袖腱炎或肩峰下滑囊炎等［3］。

中老年人群中雖然實(shí)際“肩病”發(fā)病率很高，但由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)膚淺，認(rèn)為是可以自愈的凍結(jié)肩，多不去就診，延誤了診治的最佳時(shí)機(jī)。另一方面，由于缺乏專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的指導(dǎo)，患者及基層衛(wèi)生人員常根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)主觀判斷病情，造成對(duì)疾病診斷的“擴(kuò)大化”(即將某種疾病部位之外的病例錯(cuò)誤的診斷為本病，如將“膽源性肩痛”診斷為原發(fā)于肩關(guān)節(jié)的疾病)或“縮小化”(即將同一部位的多樣性病種千篇一律診斷為同一種疾病，如將“肩袖斷裂”、“肩峰撞擊癥”等均診斷為“肩周炎”)，對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生一定影響。

本研究結(jié)果顯示，入選本研究的人群中，“自查”肩病的患病率為12.21%，高于“確診”肩病的患病率 (10.9%)，有“擴(kuò)大化”診斷的趨勢(shì)。這說(shuō)明患者及基層醫(yī)師對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病及引起肩部不適的肩外疾病的認(rèn)識(shí)有一定局限性，容易產(chǎn)生混淆。如果將引起肩痛的肩外疾病誤診為肩病，只是給予鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，往往會(huì)延誤原發(fā)病的診治，產(chǎn)生不必要的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)這方面知識(shí)的普及。

肩部撞擊癥指肩峰、肩袖等結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下受到摩擦、撞擊，引起炎癥、損傷等病理改變，包括肩峰下滑囊炎、喙肩韌帶肥厚、肩袖水腫等［4］。肩關(guān)節(jié)壓痛部位多位于肩峰前下方、大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩鎖關(guān)節(jié)和喙肩韌帶等處，但肩峰下滑囊炎的疼痛面積比較廣泛，常沒(méi)有明確的壓痛點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，肩部撞擊癥在“確診”肩病中占36.08%，就診人群的患病率為3.94%，是引起45歲及以上中老年人群“肩痛”的常見(jiàn)傷病，需引起高度重視。在臨床工作中，可根據(jù)查體結(jié)果適當(dāng)增加肩部撞擊癥的影像學(xué)檢查，有助于提高肩病診斷的準(zhǔn)確率。

凍結(jié)肩又稱(chēng)“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:排除肱盂關(guān)節(jié)炎等其他有明確病因的疾病，肩關(guān)節(jié)原發(fā)或繼發(fā)性的僵硬，導(dǎo)致肩部疼痛和主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度喪失，其中外旋活動(dòng)度減少≥50%。國(guó)外研究報(bào)道“凍結(jié)肩”好發(fā)于40～70歲的中老年人，有2.00%～5.00% 的發(fā)病率，女性較男性多見(jiàn)，左右手無(wú)明顯差異［5］，本研究結(jié)果與其類(lèi)似。本研究中也發(fā)現(xiàn)“凍結(jié)肩”的患病率為2.30%，在肩病患者中占21.06%，遠(yuǎn)低于人們的想象。

國(guó)外相關(guān)研究顯示，肩袖損傷的比例在肩痛傷病中要高得多［6－7］。有研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上老年人中肩袖損傷的比例高達(dá)23.00%［8］。由于并非所有的肩袖損傷都表現(xiàn)出臨床癥狀，所以在正常人群中，肩袖損傷的比例為5.00% ～40.00%［2，9］。本研究結(jié)果顯示，肩袖損傷在各類(lèi)肩關(guān)節(jié)傷病中占22.97%，次于肩部撞擊癥，與凍結(jié)肩無(wú)差別。這說(shuō)明，人群中肩痛真正為“凍結(jié)肩”的患者并不是到處都是，接診患者時(shí)不能“縮小化”病情，均認(rèn)為是“肩周炎、凍結(jié)肩”，要認(rèn)識(shí)到“肩病”病種構(gòu)成的多樣性，要做到個(gè)體化診療。

本研究結(jié)果顯示，肩痛伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限但有一定活動(dòng)度者最多 (82.18%)，以肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限最為多見(jiàn)，約占肩痛人群的87.04%，肩峰前下方、大小結(jié)節(jié)處壓痛點(diǎn)最為多見(jiàn)(63.62%)，這與國(guó)外報(bào)道相似。以上臨床表現(xiàn)，可能與肩關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及病理基礎(chǔ)多樣性密切相關(guān)。臨床上可以根據(jù)功能受限及壓痛的部位和程度，有針對(duì)性的進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，減少醫(yī)療支出，提高診斷準(zhǔn)確率。

“肩病”的治療方式多樣，患者首選藥物治療(72.02%)，主要為NSAIDS，采取手術(shù)治療的僅有10.16%的患者。研究顯示絕大部分患者更傾向于非手術(shù)治療，通過(guò)系統(tǒng)的保守治療 (藥物、理療、封閉)可以緩解局部癥狀，改善生活質(zhì)量;但對(duì)于功能受限明顯、有明確手術(shù)指征的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以免延誤病情［10－12］。

雖然研究顯示肩關(guān)節(jié)疾患在50～60歲人群中有一個(gè)發(fā)病高峰，但在實(shí)際生活中老年人因肩痛前來(lái)就診的很少見(jiàn)。究其原因，老年人對(duì)肩關(guān)節(jié)疾患的低認(rèn)知率是主要原因。另一方面，基層衛(wèi)生人員對(duì)肩關(guān)節(jié)疾患的認(rèn)識(shí)也存在一定誤區(qū)，沒(méi)有指導(dǎo)患者前往醫(yī)院就診。這些因素都使得有關(guān)肩關(guān)節(jié)發(fā)病率的文獻(xiàn)資料稀少，發(fā)病率報(bào)道不準(zhǔn)確，致殘率比較高。本研究結(jié)果說(shuō)明，今后要提高患者就診率，改善患者生活質(zhì)量，就要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療人員及普通人群肩關(guān)節(jié)疾病知識(shí)的普及。本研究選擇醫(yī)院門(mén)診患者，雖然采取隨機(jī)抽取樣本的方法，減小研究誤差，但由于人群數(shù)量相對(duì)較少，且來(lái)就診的患者中存在疾患的可能性比單純社區(qū)中的患者更高些，因此本研究結(jié)果有一定的局限性。下一步的研究重點(diǎn)將擴(kuò)大到整個(gè)社區(qū)，增加樣本量，從而提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1 Cyriax J.Textbook of orthopaedic medicine，chs 9，10［M］ .London:Baillire Tindal，1981:190 －254.

2 傅旻婕，陳世益，邵敏，等.白玉社區(qū)中老年人肩痛流行病學(xué)調(diào)查［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，9(2):122－126.

3 陳疾忤，陳世益.肩周炎研究進(jìn)展 ［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué) (骨科學(xué)分冊(cè))，2005，26(2):94－96.

4 Solomon DH，Bates DW，Schaffer JL，et al.Referrals for musculoskeletal disorders:patterns，predictors，and outcomes ［J］.J Rheumatol，2001，28:2090 －2095.

5 Bunker TD，Anthony PP.The pathology of frozen shoulder.:A Dupuytren－like disease ［J］.J Bone Joint Surg Br，1995，77(5):677－683.

6 Badcock LJ，Lewis M，Hay EM，et al.Consultation and the outcome of shoulder－neck pain:a cohort study in the population ［J］.JRheumatol，2003，30:2694 －2699.

7 Walker Bone K，Palmer KT，Reading I，et al.Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population［J］.Arthritis Rheum，2004，51:642－651.

8 Tempelhof S，Rupp S，Sell R.Age－related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders［J］.JShoulder Elbow Surg，1999，8(4):296－299.

9 Chard MD，Hazleman R，Hazleman BL，et al.Shoulder disorders in the elderly:a community survey［J］.Arthritis Rheum，1991，34:766－769.

10 Wong ICK，Novak－Camilleri D，Stephens P.Rise in psychotropic drug prescribing in children in the UK－an urgent public health issue［J］.Drug Safety，2003，26:1117－1118.

11 Linsell L，Dawson J，Zondervan K，et al.Prospective study of elderly people comparing treatments following first primary care consultation for a symptomatic hip or knee［J］.Fam Practice，2004，21:1－8.

12 Speed CA，Crisp AJ.Referrals to hospital－based rheumatology and orthopaedic services:seeking direction ［J］. Rheumatology，2005，44:469－471.