血同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)和肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度與冠心病的相關(guān)性研究

張朝富，劉學(xué)鵬，梁敏華，楊 健

近年來，冠心病發(fā)病率呈上升趨勢，是當(dāng)前我國人口死亡的第二位原因，冠狀動脈造影成為診斷冠心病的金標(biāo)準，由于其價格昂貴、操作有創(chuàng)、不易在隨訪中重復(fù)使用等局限性，有效的替代性檢查對冠心病的診斷和預(yù)測價值日益受到重視。本研究觀察血清同型半胱氨酸 (HCY)水平、踝臂指數(shù) (ABI)、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度 (baPWV)與冠心病冠狀動脈狹窄程度之間的相關(guān)性，旨在為臨床評價冠心病的嚴重程度提供一種簡單、經(jīng)濟的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月—2010年8月我院心內(nèi)科行冠狀動脈造影 (CAG)患者168例為研究對象，其中男120例，女48例;平均年齡 (61.3±10.2)歲。根據(jù)CAG結(jié)果分為冠心病組116例和非冠心病組52例，冠心病組又根據(jù)病變血管數(shù)量分為單支病變組45例、雙支病變組43例、多支病變組28例。患者均排除肝腎疾病、腫瘤、營養(yǎng)不良，半年內(nèi)未服維生素、葉酸類藥及氨甲喋呤、卡馬西平、苯妥英鈉、阿扎立平等影響HCY水平的藥物。冠心病的診斷依據(jù)WHO頒布的診斷標(biāo)準:至少1支冠狀動脈狹窄≥50%。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 對疑似冠心病的患者采用Seldinger法穿刺右橈動脈多體位投照完成選擇性CAG，造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師判定。根據(jù)CAG結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄或狹窄程度＜50% 者為對照組。左冠狀動脈主干 (LM)、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈其中至少1支血管狹窄程度≥50%者為冠心病組。將左前降支、左回旋支和右冠狀動脈狹窄≥50%的血管支數(shù)分為單支、雙支和多支病變。左主干狹窄≥50%記為雙支病變。

1.2.2 血清HCY測定 患者入院次日清晨采集空腹肘靜脈血3 ml，2 h內(nèi)離心得血清標(biāo)本，并以熒光偏振免疫分析法(FPIA)測定HCY。血清HCY水平高于15μmol/L，診斷為高HCY血癥。

1.2.3 baPWV、ABI的測量 記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量后囑患者靜坐15 min，采用日本歐姆龍動脈硬化檢測儀采集baPWV數(shù)值，同時采集ABI。baPWV的數(shù)值雖然隨著年齡變化，但其基準值為1 400 cm/s。根據(jù)最新標(biāo)準［1］，baPWV＜1 400 cm/s為周圍動脈硬度正常;1 400 cm/s≤PWV≤1 800 cm/s為周圍動脈輕度硬化;PWV＞1 800 cm/s為周圍動脈硬化。國際標(biāo)準ABI參考值≥0.9，ABI＜0.9表示患者有下肢動脈硬化阻塞的可能性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用)表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析;率的比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與非冠心病組HCY、baPWV和ABI的比較 冠心病組的HCY、baPWV高于非冠心病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05);ABI低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

表1 兩組HCY、ABI和PWV的比較Table 1 The comparison of HCY，ABI and PWV between two groups

表1 兩組HCY、ABI和PWV的比較Table 1 The comparison of HCY，ABI and PWV between two groups

注:HCY=同型半胱氨酸，ABI=踝臂指數(shù)，baPWV=肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度

組別 例數(shù) HCY(μmol/L) ABI baPWV(cm/s)非冠心病組52 11± 5 1.16±0.45 1 290±114冠心病組 116 24±10 1.03±0.15 1 711±199 t 值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 13.89 11.30 15.70 P值

2.2 冠狀動脈不同病變程度間HCY、baPWV和ABI比較 單支、雙支和多支病變組HCY、ABI和baPWV比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05)。其中單支與雙支、多支病變組血清HCY水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05)。多支病變組的ABI、baPWV均高于單支、雙支病變組 (p＜0.05，見表2)。

表2 冠狀動脈病變支數(shù)與血清HCY水平、ABI和baPWV的關(guān)系(x—±s)Table 2 The relationship between the number of coronary vessel disease and serum HCY level，ABI，and baPWV

3 討論

在對冠心病發(fā)病機制的研究中，近年來大量實驗室和臨床證據(jù)支持高HCY血癥是冠狀動脈粥樣硬化嚴重性和廣泛性的獨立預(yù)測因素［2－3］。高HCY血癥可通過多種途徑參與冠心病的發(fā)生與發(fā)展:(1)高HCY血癥導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮細胞培養(yǎng)液中加入多量的HCY能引起血管內(nèi)皮細胞損傷且具有劑量依賴性［4］。(2)高HCY血癥促進平滑肌細胞增生合成，Morita等［5］在膳食誘導(dǎo)的高HCY血癥大鼠及對照鼠單側(cè)頸動脈人為球囊擴張造成損傷，觀察到高HCY血癥大鼠損傷側(cè)頸動脈平滑肌細胞 (SMC)增生較對側(cè)鼠明顯。HCY還增加SMC合成絲氨酸蛋白酶，分解彈力纖維，破壞內(nèi)彈力膜。動脈粥樣硬化斑塊形成時中膜平滑肌細胞穿越內(nèi)彈力膜遷移入內(nèi)膜。(3)可促進脂蛋白沉積并被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，HCY氧化所產(chǎn)生的過氧化氫可以對低密度脂蛋白 (LDL)進行氧化修飾［6］，LDL修飾以后形成的氧化LDL可以直接損傷血管內(nèi)皮細胞。(4)HCY可以促進內(nèi)皮細胞介導(dǎo)的凝血系統(tǒng)，從而加速了血栓的形成［7］。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者的HCY較非冠心病者明顯升高，且血管多支病變者高于單支病變者。說明HCY水平與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及多支病變的形成有關(guān)，可以作為冠心病的獨立危險因素［8－9］。

ABI可以無創(chuàng)評估下肢動脈血管的開放情況，通過測量上下肢血壓的差異來反映下肢動脈的閉塞程度。ABI所基于的原理是動脈狹窄達到一定水平并導(dǎo)致狹窄遠端灌注壓的降低程度大致與病變的嚴重程度成正比。ABI測量可以用聽診器、光傳感器或帶血管探頭的多普勒 (Doppler)超聲探測儀等多種儀器測量，但以Doppler法最為簡便和準確，是測量ABI的金標(biāo)準［10］。多項大規(guī)模的臨床研究證實ABI是診斷外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)的最佳無創(chuàng)檢查指標(biāo)［11－13］。研究表明下肢動脈病變常與冠狀動脈和腦血管病變并存。美國ATPⅢ對外周動脈ABI異常的冠心病患者，要求將LDL降至＜2.6 mmol/L［14］。

Otah等［15］對120例冠狀動脈造影患者進行研究顯示:ABI≤0.90在冠狀動脈正常、單雙支病變、三支病變患者中所占比例分別為7%、33%、60%(P=0.0001)，ABI≤0.90對預(yù)測左主干和三支病變的敏感性和特異性分別為85%和77%。國內(nèi)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)國人ABI與冠狀動脈狹窄程度有關(guān)，結(jié)果顯示，ABI≤0.9對預(yù)測冠狀動脈三支和左主干病變有較高特異性［16－17］。本研究結(jié)果顯示，多支病變患者 ABI顯著降低，與單支、雙支病變患者及非冠心病者比較是有差異的，與上述研究結(jié)果一致。因此，ABI可用于篩選冠心病高危患者。

脈搏波傳導(dǎo)速度 (PWV)是血壓波動通過動脈系統(tǒng)內(nèi)給定兩點距離間的傳導(dǎo)速度，取決于血管彈性、管壁厚度和血液濃度。血管僵硬度增加，順應(yīng)性逐漸變小，大動脈彈性貯器的作用也就相應(yīng)減弱，脈搏波被血管壁吸收減少，因此PWV加快。PWV是反映動脈硬化的實用指標(biāo)，PWV越快，動脈的順應(yīng)性越差、僵硬度越高［18］。粥樣硬化程度同baPWV呈正相關(guān)［19］。近年來，PWV作為衡量動脈僵硬度的一個指標(biāo)，被認為是診斷動脈粥樣硬化的早期、敏感指標(biāo)［18－20］。多項研究顯示，baPWV與冠狀動脈粥樣硬化有相關(guān)性［21－22］。本研究結(jié)果顯示，雙支及多支血管病變患者的baPWV明顯高于單支病變及非冠心病者，提示PWV可用于估測冠心病及其危險程度。

近年來有研究顯示，baPWV、ABI可以作為冠心病患者危險分層的評估指標(biāo)，兩者可能是冠心病的獨立危險因素。通過對HCY、baPWV、ABI的綜合分析，可以更為準確地篩選冠心病及冠心病高?；颊?。HCY為大多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)檢測項目，baPWV、ABI檢測方法無創(chuàng)、簡單、易行，因此三者聯(lián)合檢測具有很好的推廣、應(yīng)用價值。

1 Yuanxi XU，Jue LI，Yingyi LUO，et al.The association between ankle－brachial index and cardiovascular or all－cause mortality in metabolic syndrome of elderly chinese ［J］.Hypertens Res，2007，30(7):613－619.

2 Chan A，Qiao M，Chook P，et al.Hyperhomocysteinaemia is an independent risk factor for acute myocardial infarction in coronary patient s:an emerging st rategy for secondary prevention ［J］.Am Coll Cardiol，2002，39(10):131.

3 彭衛(wèi)平，王小娟，李軍濤，等.老年冠心病患者血清同型半胱氨酸與血糖、血脂、血尿酸之間的關(guān)系［J］.疑難病雜志，2008，7(4):230.

4 李雁.老年冠心病患者血清同型半胱氨酸與空腹血糖、脂蛋白、血尿酸之間的關(guān)系［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(4):258.

5 Morita H，Kurihara H，Yoshida S，et al.Diet－ induced hyperhomocysteinemia exacerbates neoiintima forrmmaation in rat carotid arteries afterballoon injury［J］.Circulation，2001，103(1):133－139.

6 龔洪濤，杜鳳和.幽門螺桿菌感染對冠心病患者內(nèi)皮功能及血清

同型半胱氨酸的影響［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(8):1536.7 李春蘭，陳哲林，游衛(wèi)華.血漿同型半胱氨酸水平與冠狀動脈病

變相關(guān)性分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(30):7366.

8 Mayer EL，Robinson K，Jacobsen DW，et al.Low plasma homocysteine levels predict reduced atheroma burden in patient undergoing coronary interventions:Evidence from intravascular ultrasound［J］.J Am Coll Cardiol，1995，25(special use):81A.

9 Verhoef P，Kok FJ，Kruyssen DA，et al.Plasma total homocysteine，B vitamins and risk of coronary atherosclerosis［J］.Arterosler Thromb Vasc Biol，1997，17(5):989 －995.

10 Duprez D.Hope brings hope for the use of the ankle－brachial index as cardiovascular risk marker［J］.Eur Heart J，2004，25(1):122.

11 AboyansV，Lacroix P，F(xiàn)errières J，et al.Ankle brachial index:an essential component for the screening，diagnosis and management of peripheral arterial disease［J］.Arch Mal CoeurVaiss，2004，97(2):132－138.

12 Jue Li，Yingyi Luo，Yawei Xu，et al.Risk factors of peripheral arterial disease and relationship between low ankle－brachial index and mortality from all－cause and cardiovascular disease in chinese patients with type 2 diabetes ［J］.Circulation Journal，2007，71:377 －381.

13 Ouriel K.Peripheral arterial disease ［J］.Lancet，2001，358:1257－1264.

14 Feldman T，Koren M，Insull WJ，et al.Treatment of high－ risk patientswith ezetimibe p lus simvastatin co－administration versus simvastatin alone to attain national cholesterol education program adult treatment panelⅢ low－density lipop rotein cholesterol goals［J］.Am J Cardiol，2004，93(12):1481 －1486.

15 Otah KE，Madan A，Otah E，et al.Usefulness of an abnormal ankle－brachial index to p redict p resence of coronary artery disease in African 2Americans［J］.Am J Cardiol，2004，93(4):481 －483.

16 楊士偉，胡大一.踝臂指數(shù)對冠狀動脈重狹窄的預(yù)測價值 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2006，8(2):79－82.

17 Yuanxi XU，Jue LI，Yingyi LUO，et al.The Association between Ankle－Brachial Index and Cardiovascular or All－Cause Mortality in Metabolic Syndrome of Elderly Chinese ［J］.Hypertens Res，2007，30:613－619.

18 Yamashina A，Tomiyama H，Arai T，et al.Brachial－ ankle pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular damage and cardio－vascular risk［J］.Hypertens Res，2003，26:615－622.

19 Nakano H，Okazakj K，Ajiro Y，et al.Clinical usefulness of measuring pulse wave velocity in predicting cerebravascular disease:evaluation from a cross－sectional and longitudinal follow －up study［J］.J Nippon Med Sch，2001，68(6):490－497.

20 Yamashina A，Tomiyama H.Arteriosclerosis and pulse wave velocity［J］.Nippon Rinsho，2004，62:80－86.

21 LIU Dong－ hong，WANG Yan，LIAO Xin － xue，et al.Increased brachial－ankle pulse wave velocity is associated with impaired endothelial function in patients with coronary artery disease［J］.Chin Med J，2006，119(22):1866－1870.

22 Baoying LI，Haiqing GAO，Xiaoli LI，et al.Correlation between brachial－ankle pulse wave velocity and arterial compliance and cardiovascular risk factors in elderly patients with arteriosclerosis［J］.Hypertens Res，2006，29:309－314.